Klinische Psychologie und Psychotherapie

Klinische Psychologie umfasst die Erforschung, Diagnostik und Therapie der Gesamtheit aller psychischen Störungen bei Menschen. Sie stellt als Grundlagendisziplin den Rahmen für die Prävention, die Behandlung und Rehabilitation von Menschen mit einer psychischen Störung dar. Im Kontext der Bewältigung einer körperlichen Krankheit bietet die Klinische Psychologie Konzepte an, mit deren Grundlagen und Methoden man Patienten darin unterstützt, die psychosozialen Folgen einer (chronischen) körperlichen Krankheit optimaler zu bewältigen. Somit sind die Prävention, Psychotherapie und Rehabilitation Anwendungsbereiche der Klinischen Psychologie, wobei die «Psychotherapie» als Anwendungsbereich im Mittelpunkt steht. In den letzten zehn Jahren hat sich die Klinische Kinderpsychologie von der Klinischen Psychologie des Erwachsenenalters abgegrenzt und als eigene Fachdisziplin etabliert. Die Klinische Kinderpsychologie beschäftigt sich in ihren Grundlagen mit den Ursachen, der Entwicklung und dem Verlauf psychischer Störungen im Kindes- und Jugendalter, wobei früh wirksamen Risiko- und Schutzfaktoren eine besondere Bedeutung zukommt (Petermann, 2013).

Psychische Störungen

Essenzielles Merkmal der Definition des Faches Klinische Psychologie und Psychotherapie ist das Konzept «Psychische Störungen». Psychische Störungen sind keine eindeutig definierten, feststehenden Entitäten, sondern stellen nach dem aktuellen Stand der Forschung sinnvolle Konstrukte dar, auf die sich Forscher und Praktiker geeinigt haben. Dieser Konsens schließt die Möglichkeit ein, dass sich die Definition psychischer Störungen oder ganzer Teile eines Klassifikationssystems bei neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen ändern können. 1980 erfolgte z. B. die Aufgabe der diagnostischen Bezeichnung Angstneurose zugunsten der Diagnosen Panikstörungen und generalisierte Angststörung. Entsprechende grundlegende Revisionen der ICD (ICD-10) und DSM (DSM-5) erfolgen in Abständen von ungefähr 20 Jahren. Unter psychischer Störung versteht man nicht nur die häufig in der Öffentlichkeit diskutierten diagnostischen Bezeichnungen, wie z. B. Depression, Schizo­phrenie und Alkoholabhängigkeit, sondern auch psychische Störungs­phänomene bei körperlichen Erkrankungen, verschiedenartige Verhaltensstörungen des Kindesalters sowie Persönlichkeits­störungen. Fundiertes Wissen um die Erscheinungsformen psychischer Störungen, ihre Klassifikation und die damit verbundenen diagnostischen Vorgehensweisen sind für alle psychologischen Anwendungsfelder unabdingbar. Im Hinblick auf die Themenbreite der Klinischen Psychologie ist es naheliegend, dass es keine umfass­end gültige Gesamttheorie der psychischen Störungen gibt. Es liegen zwar viele Theorien und Modelle sowie Befunde vor, ihr Geltungsbereich ist aber zumeist auf Teilaspekte, ausge­wählte Störungsgruppen oder Verfahren beschränkt. Mit der sich hieraus ergebenen Verpflichtung zur Weiterentwicklung von wissenschaftlichen Theorien, Modellen und ihrer Prüfung und Umsetzung ergibt sich als weiteres Charakteristikum der Klinischen Psychologie ihre Forschungsorien­tierung.

Zentrale Stichwörter zu psychischen Störungen, orientiert an der Struktur der ICD-10:

F0 Organische Störungen

F1 Störungen durch psychotrope Substanzen

F2 Schizophrenie, schizotype u. wahnhafte Störungen

F3 Affektive Störungen

F4 Neurotische Belastungs- und somatoforme Störungen:

F5 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen

F6 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen

F7 Intelligenzminderung

F8 Entwicklungsstörungen

F9 Beginn in der Kindheit und Jugend

Organisationsprinzip

Das Organisationsprinzip der Klinischen Psychologie lässt sich nach der von Perrez und Baumann (2011) er­stellten Matrix, die störungs­bezogene und -über­greifende Aspek­te einbezieht, beschrei­ben. Auf der Ebene der störungs­bezogenen Aspekte werden gestörte Funk­tionen bzw. gestörte Funk­tions­muster betrachtet. Hierbei werden zudem eine intra- und eine inter­personelle Ebene unter­schie­den. Auf der intra­per­sonellen Ebene bezie­hen sich die gestörten Funk­tio­nen auf jene Funktio­nen, die auch in der Allge­mei­nen Psychologie sowie der Bio- und Neuropsychologie definiert sind (z. B. Wahrneh­mung, Gedächtnis, Lernen). Die gestörten Funk­tions­muster beziehen sich auf psych­ische Störungen im engeren Sinne, etwa depres­sive Störungen, Angst­störungen, spezifische oder sozi­ale Phobien, somato­forme Störungen oder psych­ische Beeinträchtigungen bei körperlichen Erkrankungen wie Schmerz oder Neurodermitis. In der Klinischen Psychologie werden diese Störungen, wie auch in den medi­zi­ni­schen Nachbardisziplinen, anhand dia­gnos­­ti­scher Klassifikations­systeme definiert. Die im Kapi­tel V (F) der 10. Revision der Interna­tio­nalen Klassi­fikation der Erkrankungen (ICD-10) kodifi­zierten dia­gnos­tischen Konventionen sind international für alle Gesundheits­systeme und -berufe verbindlich. Die Klinische Psychologie und Psychotherapie, wie auch die Psychiatrie, bezieht sich daneben auf das Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV, 1994; seit 2013: DSM-5) als Standard in Forschung und Lehre. Das Spektrum klin­isch-psycho­lo­gisch­er For­sch­­ungs-, Inter­ven­­tions- und Einsatz­bereiche geht jedoch über die in der ICD-10 und DSM-5 definierten psychischen Stö­r­ung­­en hinaus. Zum Gegenstands­bereich des Faches gehören ebenfalls Störungen von Syste­men, die auf der interpersonellen Ebene verortet sind. Hierzu zählen Störungen, wie sie im Kontext von Paar­beziehungen, Familie, Schule oder Betrieb auf­treten können, etwa Beziehungs­störungen, sexu­elle Störungen, Störungen des Sozialverhaltens.

Modelle psychischer Störungen und Psychotherapie

Eine integrative Definition, die für alle psychotherapeutischen Ansätze Gültigkeit beanspruchen kann, stammt von Strotzka (1975, 4): «Psychotherapie ist ein bewusster und geplanter interaktioneller Prozess zur Beeinflussung von Verhaltensstörungen und Leidenszuständen, die in einem Konsensus (möglichst zwischen Patient, Therapeut und Bezugsgruppe) für behandlungsbedürftig gehalten werden, mit psychologischen Mitteln (durch Kommunikation), meist verbal aber auch averbal, in Richtung auf ein definiertes, nach Möglichkeit gemeinsam erarbeitetes Ziel (Symptomminimalisierung und/oder Strukturänderung der Persönlichkeit) mittels lehrbarer Techniken auf der Basis einer Theorie des normalen und des pathologischen Verhaltens. In der Regel ist dazu eine tragfähige emotionale Bindung notwendig». Im Methodenpapier des Wissenschaftlicher Beirat Psychotherapie, 2010 , 4-5) nach § 11 PsychThG werden die Begriffe Psychotherapieverfahren, Psycho­therapie­methode und psychotherapeutische Technik unterschieden: «Ein zur Krankenbehandlung geeignetes Psychotherapieverfahren ist gekennzeichnet durch eine umfassende Theorie der Entstehung und Aufrechterhaltung von Krankheiten und ihrer Behandlung bzw. versch. Theorien der Entstehung und Aufrechterhaltung von Krankheiten und ihrer Behandlung auf der Basis gemeinsamer theoretischer Grundannahmen, und eine darauf bezogene psychotherapeutische Behandlungs­strategie für ein breites Spektrum von Anwendungsbereichen oder mehrere darauf bezogene psychotherapeutische Behandlungsmethoden für ein breites Spektrum von Anwendungsbereichen, und darauf bezogene Konzepte zur Indikationsstellung, zur individuellen Behandlungs­planung und zur Gestaltung der therapeutischen Beziehung. ... Eine zur Behandlung einer oder mehrerer Störungen mit Krankheitswert geeignete Psychotherapiemethode ist gekennzeichnet durch eine Theorie der Entstehung und der Aufrechterhaltung dieser Störung bzw. Störungen und eine Theorie ihrer Behandlung, Indikationskriterien einschließlich deren diagnostischer Erfassung, die Beschreibung der Vorgehensweise und die Beschreibung der angestrebten Behandlungseffekte. Eine psychotherapeutische Technik ist eine konkrete Vorgehensweise, mit deren Hilfe die angestrebten Ziele im Rahme der Anwen­dung von psychotherapeutischen Methoden und Verfahren erreicht werden sollen, z. B. im Bereich des psychodynamischen Verfahrens: die Übertragungsdeutung zur Bewusstmachung aktualisierter unbewusster Beziehungsmuster, oder in der Verhaltenstherapie: Reizkonfrontation in vivo».

Innerhalb der (neuro-)biolo­gischen Perspektive liegen die Ursachen psychischer Stö­rungen in der Funktionsweise der Gene, der Beschaffenheit und des Stoff­wechsels des Gehirns, des Nerven- und endokrinen Systems. Stö­rungen werden durch struk­tur­elle und biochem­ische Pro­zesse erklärt (s. Gebietsüberblick Psychopharmakotherapie).

Die psychodynamische Perspektive sieht die Ursachen des Verhaltens und psychischer Störungen in intrapsychischen, zumeist unbewussten, Konflikten, Impulsen und Prozessen (Instinkte, biologische Triebe, Gedanken, Emotionen), die häufig auf frühkindliche Konflikte rückführbar sind. Methodische Zugänge umfassen das Gespräch und indirekte subjektive Maße (Träume, Widerstände).

Humanistische Therapieverfahren

stellen die Unter­stüt­zung des Klienten bei seinem Bestreben nach Selbst­verwirklichung und psychischem Wachstum in den Mittelpunkt. Durch eine symmetrische Therapie­beziehung sowie verstehens­orientiertes, empa­thisches und wertschätzendes Kommunikationsverhalten des Therapeuten werden insbesondere Problemeinsicht, Sinn­verständnis und Selbstaktualisierungs­tendenzen des Klienten unterstützt.

Kognitiv-behaviorale Ansätze

beschreiben psychische Störung auf der Grundlage der von Vulnerabilitäten und Stress entstehenden, fehlan­gepassten und erlernten (z. B. operan­te, klassische Konditionierung, Modelllernen) Verhaltens- und Einstel­lungs­muster. In diesem Kontext kommt kognitiven Prozessen (Aufmerksamkeit, Erinnern, Denk- und, Attributionsmuster, Problemlösen) eine besondere Rolle zu. Varianten sind die (kognitive) Verhaltenstherapie und andere kognitive Therapie­verfahren. Die Evaluations­methoden umfas­sen das Experiment, kontrollierte Studiendesigns, direkte objektive (labortechnische) und indirekte Maße.

Im Rahmen einer integrativen Per­spek­tive sind psychische Störungen das Ergebnis von komplexen Vulnera­bilitäts-Stress-Interaktionen, bei denen biologische, kogni­tive-affektive, soziale und umweltbezogene sowie Verhal­tens­aspekte in Wechsel­wirkung stehen. Dabei wird auf alle verfüg­baren wissenschaftlichen Erkenntnis­komponenten unter Einschluss der vorgenannten Perspektiven zurück­gegriffen.

Forschungs- und Qualitäts­standards der Psychotherapie

Psychotherapeuten sind gesetzlich verpflichtet, Qualitätssicherung zu betreiben. Diese Verpflichtung umfasst die Sicher­stellung, dass ihre, von den Krankenkassen finanzierten, psycho­therapeutischen Leistungen notwendig und angemessen sein müssen (angemessenes Kosten-Nutzen- bzw. Kosten-Wirksamkeits-Verhältnis aufweisen). Die Qualitätssicherung ambulanter psychotherapeutischer Leistungen beinhaltet meist die Bereiche Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität. Maßnahmen zur Sicherstellung gleichbleibender Strukturqualität in der Psychotherapie umfassen: (1) die Approbation und den Fachkundenachweis des Behandlers, (2) die Verpflichtung zur Durchführung von Richtlinienverfahren (Psychoanalyse/Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, Verhaltenstherapie), (3) das Einholen eines ärztlichen Konsiliarberichts zur Abklärung somatischer Aspekte sowie (4) die Genehmigungs­pflicht durch das Gutachterverfahren. Die Qualitätssicherung bei der Anwendung psychotherapeutischer Verfahren (Prozess­­qualität) wird gesetzlich durch die Dokumentationspflicht abgedeckt. Darüber hinaus kann auch das Gutachter­verfahren, insbesondere bei Langzeit­thera­pien, prozesssteuernd wirken. Weitere Maßnahmen zur Qualitätssicherung, die den Therapieprozess betreffen, unterliegen der Eigenverantwortung der Thera­peuten; vor allem zählen hierzu Supervision und Intervision, regelmäßige Weiter­bildung und Anwendung moderner, empirisch fundierter Techniken. Auch die Ermittlung der Ergebnisqualität der Therapie (z. B. durch standardisierte multimodale Vor- und Nachuntersuchungen) sind dem Therapeuten überlassen.

Bezugsdisziplinen und ­interdisziplinäre Aspekte

Die Klinische Psychologie weist enge Beziehungen insbesondere zur Psychiatrie, Soziologie, den neuro­biologischen Fächern (einschließlich Genetik und Psychopharma­kologie), der Neurologie und Verhaltensmedizin (vgl. Petermann & Reinecker, 2005) auf. Überschneidungen zu anderen Teilgebieten der Psychologie ergeben sich etwa im familiären Kontext, bei schulischen Proble­men und Teil­leistungsstörungen, bei Störungen im Arbeitsleben und der Berufswelt, im Bereich der Prävention und gesund­heitlichen Vorsorge (s. Gebietsüberblick Gesundheits­psychologie; betrieb­liche Gesundheits­förderung) sowie der Rehabilitation körperlicher Erkrank­ungen. Überlappungsbereiche mit medizinischen Fachdisziplinen ergeben sich z. B. bei der Therapie übergewichtiger Patienten, bei der Rezidivprophylaxe bei Patienten mit einer Schizophrenie, der Reha­bilitation ausgefallener Wahrnehmungs- und motorischer Funktionen nach einem Schlaganfall (Neurologie), der Reduktion von gesundheitsschädlichem Verhalten (z. B. Nikotinabhängigkeit, Übergewicht bei koronaren Herzerkrankungen; Innere Me­di­zin), der Schmerztherapie bei chronischen Erkrankungen (Orthopädie) oder in Palli­a­tivsituationen (Onkologie). Der Beitrag der Klinischen Psychologie reicht hier von der Grundlagen­forschung im Bereich der diagnostischen Störungskonzeptionen über wissen­schaft­liche Modelle und Paradigmen zur Erklärung der Entstehung und Aufrechterhaltung von Störungen bis hin zu Grundlagen der Intervention und Evaluation. Ein wichtiges Charakteristikum der Klinischen Psychologie ist aufgrund der Breite und Vielschichtigkeit des Faches ihre interdisziplinäre Grundorientierung. Die enge inter­disziplinäre Zu­sam­men­arbeit stellt die Grundlage für Spezialisierungen der Arbeitsfelder und Tätig­keitsbereiche mit dem Ziel der verfahrens- oder zielgruppenbezogenen Optimierung dar. Die Verhaltensmedizin orientiert sich als interdisziplinäres Forschungs- und Praxisfeld an einem umfassenden biopsycho­sozialen Modell für Gesundheits- und Krankheitsprobleme; diese integriert die Erkenntnisse der verhaltens- und biomedi­zinischen Wissenschaften zur Anwendung auf Gesundheits- und Krankheitsprobleme sowie Intervention und Rehabilitation. Die Klinische Neuropsychologie beschäftigt sich mit den Auswirkungen von Erkrankungen und Verletzungen des Gehirns auf das Erleben und Verhalten in Forschung und Praxis. Vor dem Hintergrund der wachsenden neurowissen­schaftlichen Orientierung der Psychologie finden sich aber auch erhebliche Ausweitungen der Anwendungsfelder, die große Überlappung mit der Klinischen Psychologie im engeren Sinne aufweisen. Die Neurologie hingegen ist Teilgebiet und Lehrfach der Medizin und Lehre von den organischen Erkrankungen des zentralen, peripheren und vegetativen Nerven­systems. Die Psychopathologie ist die psychiatrische Lehre von der Beschreibung abnormen Erlebens, Befindens und Verhaltens im Zusammenhang mit psychischen Störungen. Die Psychopharma­kologie ist die Lehre von der Beeinflussung seelischer Vorgänge durch Psycho­pharmaka. Sozialpsychiatrie und Forensische Psychiatrie stellen Lehrfächer der Psychiatrie dar, indem insbesondere epidemiologische und soziologische Aspekte psychischer Krankheiten bearbeitet werden bzw. Rechtsfragen, die psychisch Kranke betreffen. Als Kinder- und Jugendpsychiatrie wird das Teilgebiet Psychiatrie benannt, das sich mit der Erforschung und Behandlung seelischer Störungen vom Säuglingsalter bis zur Adoleszenz beschäftigt. Die Psychosomatik schließlich ist ein Lehrfach der Medizin, in dem vor allem körperlich in Erscheinung tretende Krankheiten im Vordergrund stehen, die psychisch unterhalten werden.