Klinische Psychologie und Psychotherapie
Klinische Psychologie umfasst die Erforschung, Diagnostik und Therapie der Gesamtheit aller psychischen Störungen bei Menschen. Sie stellt als Grundlagendisziplin den Rahmen für die Prävention, die Behandlung und Rehabilitation von Menschen mit einer psychischen Störung dar. Im Kontext der Bewältigung einer körperlichen Krankheit bietet die Klinische Psychologie Konzepte an, mit deren Grundlagen und Methoden man Patienten darin unterstützt, die psychosozialen Folgen einer (chronischen) körperlichen Krankheit optimaler zu bewältigen. Somit sind die Prävention, Psychotherapie und Rehabilitation Anwendungsbereiche der Klinischen Psychologie, wobei die «Psychotherapie» als Anwendungsbereich im Mittelpunkt steht. In den letzten zehn Jahren hat sich die Klinische Kinderpsychologie von der Klinischen Psychologie des Erwachsenenalters abgegrenzt und als eigene Fachdisziplin etabliert. Die Klinische Kinderpsychologie beschäftigt sich in ihren Grundlagen mit den Ursachen, der Entwicklung und dem Verlauf psychischer Störungen im Kindes- und Jugendalter, wobei früh wirksamen Risiko- und Schutzfaktoren eine besondere Bedeutung zukommt (Petermann, 2013).
Psychische Störungen
Essenzielles Merkmal der Definition des Faches Klinische Psychologie und Psychotherapie ist das Konzept «Psychische Störungen». Psychische Störungen sind keine eindeutig definierten, feststehenden Entitäten, sondern stellen nach dem aktuellen Stand der Forschung sinnvolle Konstrukte dar, auf die sich Forscher und Praktiker geeinigt haben. Dieser Konsens schließt die Möglichkeit ein, dass sich die Definition psychischer Störungen oder ganzer Teile eines Klassifikationssystems bei neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen ändern können. 1980 erfolgte z. B. die Aufgabe der diagnostischen Bezeichnung Angstneurose zugunsten der Diagnosen Panikstörungen und generalisierte Angststörung. Entsprechende grundlegende Revisionen der ICD (ICD-10) und DSM (DSM-5) erfolgen in Abständen von ungefähr 20 Jahren. Unter psychischer Störung versteht man nicht nur die häufig in der Öffentlichkeit diskutierten diagnostischen Bezeichnungen, wie z. B. Depression, Schizophrenie und Alkoholabhängigkeit, sondern auch psychische Störungsphänomene bei körperlichen Erkrankungen, verschiedenartige Verhaltensstörungen des Kindesalters sowie Persönlichkeitsstörungen. Fundiertes Wissen um die Erscheinungsformen psychischer Störungen, ihre Klassifikation und die damit verbundenen diagnostischen Vorgehensweisen sind für alle psychologischen Anwendungsfelder unabdingbar. Im Hinblick auf die Themenbreite der Klinischen Psychologie ist es naheliegend, dass es keine umfassend gültige Gesamttheorie der psychischen Störungen gibt. Es liegen zwar viele Theorien und Modelle sowie Befunde vor, ihr Geltungsbereich ist aber zumeist auf Teilaspekte, ausgewählte Störungsgruppen oder Verfahren beschränkt. Mit der sich hieraus ergebenen Verpflichtung zur Weiterentwicklung von wissenschaftlichen Theorien, Modellen und ihrer Prüfung und Umsetzung ergibt sich als weiteres Charakteristikum der Klinischen Psychologie ihre Forschungsorientierung.
Zentrale Stichwörter zu psychischen Störungen, orientiert an der Struktur der ICD-10:
F0 Organische Störungen
F1 Störungen durch psychotrope Substanzen
F2 Schizophrenie, schizotype u. wahnhafte Störungen
F3 Affektive Störungen
F4 Neurotische Belastungs- und somatoforme Störungen:
F5 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen
F6 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
F7 Intelligenzminderung
F8 Entwicklungsstörungen
F9 Beginn in der Kindheit und Jugend
Störungsübergreifende Aspekte | ||||||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Störungsbezogene Aspekte | ||||||||||||||
Intrapersonell | Interpersonell | |||||||||||||
Gestörte Funktion | Gestörtes Funktionsmuster | Gestörtes System | ||||||||||||
Wahrnehmung | Gedächtnis | Lernen | … | Depressive Störung | Angststörung | … | Schmerz | Neurodermitis | Paar | Familie | Betrieb | Schule | … | |
Grundbegriffe (Definitionen, Gesundheit/Krankheit, Geschichte etc. | ||||||||||||||
Wissenschaftstheorie | ||||||||||||||
Ethik | ||||||||||||||
Klassifikation | ||||||||||||||
Diagnostik | ||||||||||||||
Epidemiologie | ||||||||||||||
Ätiologie/Bedingungsanalyse – Methodische Gesichtspunkte – Allgemeine Determinanten (Genetik, Biologische Aspekte, Umwelteinflüsse: Sozialisation, Stress etc.) | ||||||||||||||
Intervention – Methodische Gesichtspunkte – Gesundheitsvorsorgung – Interventionen (Prävention, Psychotherapie, Rehabilitation) |
Organisationsprinzip
Das Organisationsprinzip der Klinischen Psychologie lässt sich nach der von Perrez und Baumann (2011) erstellten Matrix, die störungsbezogene und -übergreifende Aspekte einbezieht, beschreiben. Auf der Ebene der störungsbezogenen Aspekte werden gestörte Funktionen bzw. gestörte Funktionsmuster betrachtet. Hierbei werden zudem eine intra- und eine interpersonelle Ebene unterschieden. Auf der intrapersonellen Ebene beziehen sich die gestörten Funktionen auf jene Funktionen, die auch in der Allgemeinen Psychologie sowie der Bio- und Neuropsychologie definiert sind (z. B. Wahrnehmung, Gedächtnis, Lernen). Die gestörten Funktionsmuster beziehen sich auf psychische Störungen im engeren Sinne, etwa depressive Störungen, Angststörungen, spezifische oder soziale Phobien, somatoforme Störungen oder psychische Beeinträchtigungen bei körperlichen Erkrankungen wie Schmerz oder Neurodermitis. In der Klinischen Psychologie werden diese Störungen, wie auch in den medizinischen Nachbardisziplinen, anhand diagnostischer Klassifikationssysteme definiert. Die im Kapitel V (F) der 10. Revision der Internationalen Klassifikation der Erkrankungen (ICD-10) kodifizierten diagnostischen Konventionen sind international für alle Gesundheitssysteme und -berufe verbindlich. Die Klinische Psychologie und Psychotherapie, wie auch die Psychiatrie, bezieht sich daneben auf das Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV, 1994; seit 2013: DSM-5) als Standard in Forschung und Lehre. Das Spektrum klinisch-psychologischer Forschungs-, Interventions- und Einsatzbereiche geht jedoch über die in der ICD-10 und DSM-5 definierten psychischen Störungen hinaus. Zum Gegenstandsbereich des Faches gehören ebenfalls Störungen von Systemen, die auf der interpersonellen Ebene verortet sind. Hierzu zählen Störungen, wie sie im Kontext von Paarbeziehungen, Familie, Schule oder Betrieb auftreten können, etwa Beziehungsstörungen, sexuelle Störungen, Störungen des Sozialverhaltens.
Modelle psychischer Störungen und Psychotherapie
Eine integrative Definition, die für alle psychotherapeutischen Ansätze Gültigkeit beanspruchen kann, stammt von Strotzka (1975, 4): «Psychotherapie ist ein bewusster und geplanter interaktioneller Prozess zur Beeinflussung von Verhaltensstörungen und Leidenszuständen, die in einem Konsensus (möglichst zwischen Patient, Therapeut und Bezugsgruppe) für behandlungsbedürftig gehalten werden, mit psychologischen Mitteln (durch Kommunikation), meist verbal aber auch averbal, in Richtung auf ein definiertes, nach Möglichkeit gemeinsam erarbeitetes Ziel (Symptomminimalisierung und/oder Strukturänderung der Persönlichkeit) mittels lehrbarer Techniken auf der Basis einer Theorie des normalen und des pathologischen Verhaltens. In der Regel ist dazu eine tragfähige emotionale Bindung notwendig». Im Methodenpapier des Wissenschaftlicher Beirat Psychotherapie, 2010 , 4-5) nach § 11 PsychThG werden die Begriffe Psychotherapieverfahren, Psychotherapiemethode und psychotherapeutische Technik unterschieden: «Ein zur Krankenbehandlung geeignetes Psychotherapieverfahren ist gekennzeichnet durch eine umfassende Theorie der Entstehung und Aufrechterhaltung von Krankheiten und ihrer Behandlung bzw. versch. Theorien der Entstehung und Aufrechterhaltung von Krankheiten und ihrer Behandlung auf der Basis gemeinsamer theoretischer Grundannahmen, und eine darauf bezogene psychotherapeutische Behandlungsstrategie für ein breites Spektrum von Anwendungsbereichen oder mehrere darauf bezogene psychotherapeutische Behandlungsmethoden für ein breites Spektrum von Anwendungsbereichen, und darauf bezogene Konzepte zur Indikationsstellung, zur individuellen Behandlungsplanung und zur Gestaltung der therapeutischen Beziehung. ... Eine zur Behandlung einer oder mehrerer Störungen mit Krankheitswert geeignete Psychotherapiemethode ist gekennzeichnet durch eine Theorie der Entstehung und der Aufrechterhaltung dieser Störung bzw. Störungen und eine Theorie ihrer Behandlung, Indikationskriterien einschließlich deren diagnostischer Erfassung, die Beschreibung der Vorgehensweise und die Beschreibung der angestrebten Behandlungseffekte. Eine psychotherapeutische Technik ist eine konkrete Vorgehensweise, mit deren Hilfe die angestrebten Ziele im Rahme der Anwendung von psychotherapeutischen Methoden und Verfahren erreicht werden sollen, z. B. im Bereich des psychodynamischen Verfahrens: die Übertragungsdeutung zur Bewusstmachung aktualisierter unbewusster Beziehungsmuster, oder in der Verhaltenstherapie: Reizkonfrontation in vivo».
Innerhalb der (neuro-)biologischen Perspektive liegen die Ursachen psychischer Störungen in der Funktionsweise der Gene, der Beschaffenheit und des Stoffwechsels des Gehirns, des Nerven- und endokrinen Systems. Störungen werden durch strukturelle und biochemische Prozesse erklärt (s. Gebietsüberblick Psychopharmakotherapie).
Die psychodynamische Perspektive sieht die Ursachen des Verhaltens und psychischer Störungen in intrapsychischen, zumeist unbewussten, Konflikten, Impulsen und Prozessen (Instinkte, biologische Triebe, Gedanken, Emotionen), die häufig auf frühkindliche Konflikte rückführbar sind. Methodische Zugänge umfassen das Gespräch und indirekte subjektive Maße (Träume, Widerstände).
Humanistische Therapieverfahren
stellen die Unterstützung des Klienten bei seinem Bestreben nach Selbstverwirklichung und psychischem Wachstum in den Mittelpunkt. Durch eine symmetrische Therapiebeziehung sowie verstehensorientiertes, empathisches und wertschätzendes Kommunikationsverhalten des Therapeuten werden insbesondere Problemeinsicht, Sinnverständnis und Selbstaktualisierungstendenzen des Klienten unterstützt.
Kognitiv-behaviorale Ansätze
beschreiben psychische Störung auf der Grundlage der von Vulnerabilitäten und Stress entstehenden, fehlangepassten und erlernten (z. B. operante, klassische Konditionierung, Modelllernen) Verhaltens- und Einstellungsmuster. In diesem Kontext kommt kognitiven Prozessen (Aufmerksamkeit, Erinnern, Denk- und, Attributionsmuster, Problemlösen) eine besondere Rolle zu. Varianten sind die (kognitive) Verhaltenstherapie und andere kognitive Therapieverfahren. Die Evaluationsmethoden umfassen das Experiment, kontrollierte Studiendesigns, direkte objektive (labortechnische) und indirekte Maße.
Im Rahmen einer integrativen Perspektive sind psychische Störungen das Ergebnis von komplexen Vulnerabilitäts-Stress-Interaktionen, bei denen biologische, kognitive-affektive, soziale und umweltbezogene sowie Verhaltensaspekte in Wechselwirkung stehen. Dabei wird auf alle verfügbaren wissenschaftlichen Erkenntniskomponenten unter Einschluss der vorgenannten Perspektiven zurückgegriffen.
Forschungs- und Qualitätsstandards der Psychotherapie
Psychotherapeuten sind gesetzlich verpflichtet, Qualitätssicherung zu betreiben. Diese Verpflichtung umfasst die Sicherstellung, dass ihre, von den Krankenkassen finanzierten, psychotherapeutischen Leistungen notwendig und angemessen sein müssen (angemessenes Kosten-Nutzen- bzw. Kosten-Wirksamkeits-Verhältnis aufweisen). Die Qualitätssicherung ambulanter psychotherapeutischer Leistungen beinhaltet meist die Bereiche Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität. Maßnahmen zur Sicherstellung gleichbleibender Strukturqualität in der Psychotherapie umfassen: (1) die Approbation und den Fachkundenachweis des Behandlers, (2) die Verpflichtung zur Durchführung von Richtlinienverfahren (Psychoanalyse/Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, Verhaltenstherapie), (3) das Einholen eines ärztlichen Konsiliarberichts zur Abklärung somatischer Aspekte sowie (4) die Genehmigungspflicht durch das Gutachterverfahren. Die Qualitätssicherung bei der Anwendung psychotherapeutischer Verfahren (Prozessqualität) wird gesetzlich durch die Dokumentationspflicht abgedeckt. Darüber hinaus kann auch das Gutachterverfahren, insbesondere bei Langzeittherapien, prozesssteuernd wirken. Weitere Maßnahmen zur Qualitätssicherung, die den Therapieprozess betreffen, unterliegen der Eigenverantwortung der Therapeuten; vor allem zählen hierzu Supervision und Intervision, regelmäßige Weiterbildung und Anwendung moderner, empirisch fundierter Techniken. Auch die Ermittlung der Ergebnisqualität der Therapie (z. B. durch standardisierte multimodale Vor- und Nachuntersuchungen) sind dem Therapeuten überlassen.
Bezugsdisziplinen und interdisziplinäre Aspekte
Die Klinische Psychologie weist enge Beziehungen insbesondere zur Psychiatrie, Soziologie, den neurobiologischen Fächern (einschließlich Genetik und Psychopharmakologie), der Neurologie und Verhaltensmedizin (vgl. Petermann & Reinecker, 2005) auf. Überschneidungen zu anderen Teilgebieten der Psychologie ergeben sich etwa im familiären Kontext, bei schulischen Problemen und Teilleistungsstörungen, bei Störungen im Arbeitsleben und der Berufswelt, im Bereich der Prävention und gesundheitlichen Vorsorge (s. Gebietsüberblick Gesundheitspsychologie; betriebliche Gesundheitsförderung) sowie der Rehabilitation körperlicher Erkrankungen. Überlappungsbereiche mit medizinischen Fachdisziplinen ergeben sich z. B. bei der Therapie übergewichtiger Patienten, bei der Rezidivprophylaxe bei Patienten mit einer Schizophrenie, der Rehabilitation ausgefallener Wahrnehmungs- und motorischer Funktionen nach einem Schlaganfall (Neurologie), der Reduktion von gesundheitsschädlichem Verhalten (z. B. Nikotinabhängigkeit, Übergewicht bei koronaren Herzerkrankungen; Innere Medizin), der Schmerztherapie bei chronischen Erkrankungen (Orthopädie) oder in Palliativsituationen (Onkologie). Der Beitrag der Klinischen Psychologie reicht hier von der Grundlagenforschung im Bereich der diagnostischen Störungskonzeptionen über wissenschaftliche Modelle und Paradigmen zur Erklärung der Entstehung und Aufrechterhaltung von Störungen bis hin zu Grundlagen der Intervention und Evaluation. Ein wichtiges Charakteristikum der Klinischen Psychologie ist aufgrund der Breite und Vielschichtigkeit des Faches ihre interdisziplinäre Grundorientierung. Die enge interdisziplinäre Zusammenarbeit stellt die Grundlage für Spezialisierungen der Arbeitsfelder und Tätigkeitsbereiche mit dem Ziel der verfahrens- oder zielgruppenbezogenen Optimierung dar. Die Verhaltensmedizin orientiert sich als interdisziplinäres Forschungs- und Praxisfeld an einem umfassenden biopsychosozialen Modell für Gesundheits- und Krankheitsprobleme; diese integriert die Erkenntnisse der verhaltens- und biomedizinischen Wissenschaften zur Anwendung auf Gesundheits- und Krankheitsprobleme sowie Intervention und Rehabilitation. Die Klinische Neuropsychologie beschäftigt sich mit den Auswirkungen von Erkrankungen und Verletzungen des Gehirns auf das Erleben und Verhalten in Forschung und Praxis. Vor dem Hintergrund der wachsenden neurowissenschaftlichen Orientierung der Psychologie finden sich aber auch erhebliche Ausweitungen der Anwendungsfelder, die große Überlappung mit der Klinischen Psychologie im engeren Sinne aufweisen. Die Neurologie hingegen ist Teilgebiet und Lehrfach der Medizin und Lehre von den organischen Erkrankungen des zentralen, peripheren und vegetativen Nervensystems. Die Psychopathologie ist die psychiatrische Lehre von der Beschreibung abnormen Erlebens, Befindens und Verhaltens im Zusammenhang mit psychischen Störungen. Die Psychopharmakologie ist die Lehre von der Beeinflussung seelischer Vorgänge durch Psychopharmaka. Sozialpsychiatrie und Forensische Psychiatrie stellen Lehrfächer der Psychiatrie dar, indem insbesondere epidemiologische und soziologische Aspekte psychischer Krankheiten bearbeitet werden bzw. Rechtsfragen, die psychisch Kranke betreffen. Als Kinder- und Jugendpsychiatrie wird das Teilgebiet Psychiatrie benannt, das sich mit der Erforschung und Behandlung seelischer Störungen vom Säuglingsalter bis zur Adoleszenz beschäftigt. Die Psychosomatik schließlich ist ein Lehrfach der Medizin, in dem vor allem körperlich in Erscheinung tretende Krankheiten im Vordergrund stehen, die psychisch unterhalten werden.