Schlafstörungen, Psychotherapie

[engl. sleep disorders, psychotherapy], [KLI], für die Behandlung von Insomnie (Schlafstörungen; = S.) empfiehlt die dt. S3-Leitlinie (Riemann et al., 2017) die kogn.-behaviorale Therapie für Insomnien(KVT-I; Verhaltenstherapie) als Methode der ersten Wahl. Diese ist gemäß einer Vielzahl an Untersuchungen sehr wirksam, auch mehrere Jahre über den Behandlungszeitraum hinaus (Riemann et al., 2017). Als wichtigste Nebenwirkung tritt dabei für einige Wochen eine erhöhte Tagesmüdigkeit auf. Dementspr. empfehlen Behandlungsmanuale, diese Problematik vor Behandlungsbeginn mit den Pat. zu besprechen, um Behandlungsabbrüchen vorzubeugen. Die KVT-I umfasst vier Bausteine: Psychoedukation, Entspannungsverfahren, behaviorale Verfahren (Schlafrestriktion und Stimuluskontrolle) sowie kogn. Techniken. I. R. der Psychoedukation werden Betroffene über grundlegende Erkenntnisse zu den Themen Schlaf und S. aufgeklärt. Dabei werden u. a. auch die sog. Regeln zur Schlafhygiene vermittelt. Dazu gehören ein regelmäßiger Schlaf-Wach-Rhythmus, das Vermeiden von Alkohol, Nikotin, Koffein, anderen Stimulanzien sowie schweren Mahlzeiten am Abend, das Vermeiden des nächtlichen Auf-die-Uhr-Sehens, regelmäßige sportliche Betätigung, morgendliche Lichtexposition, eine angenehme Schlafzimmeratmosphäre und eine allmähliche Verringerung geistiger und körperlicher Aktivitäten vor dem Zubettgehen. Entspannungsverfahren umfassen körperliche Entspannungsverfahren wie die progressive Muskelentspannung nach Jacobson oder autogenes Training und kogn. Entspannungsverfahren wie Ruhebilder oder Fantasiereisen. Die Übungen sollten dabei zu Behandlungsbeginn nicht direkt im Bett ausgeführt werden, um zu vermeiden, dass die in der Übungsphase nur gering ausgeprägten Effekte auf die S. die Compliance reduzieren. Bei der Schlafrestriktion wird die Bettzeit von Betroffenen zunächst für eine Dauer von einer Woche auf die durchschnittliche Schlafdauer der letzten 1–2 Wochen reduziert, wobei typischerweise eine min. Bettzeit von 4–5 Std. verwendet wird. Dadurch wird eine sehr große Müdigkeit erzeugt, die bei erfolgreicher Therapie dazu führt, dass Ein- und Durchs. stark vermindert werden. Danach wird die vereinbarte Bettzeit wöchentlich um 15–30 Min. erhöht, wenn die Betroffenen die meiste Zeit, die sie im Bett verbringen, auch schlafen, und um 15–30 Min. vermindert, wenn weiterhin ausgeprägte Ein- und Durchs. vorhanden sind. Durch diese Methode gelangen sehr viele Betroffene zu einer Bettzeit von 6 bis 7½ Std. und berichten v. a. auch, dass sie tagsüber weniger beeinträchtigt sind. Nachteilig ist, dass das Verfahren aufgrund der temporär stark ausgeprägten Tagesmüdigkeit sehr mühselig ist. Die Stimuluskontrolle basiert auf der Annahme, dass die psychol. Verknüpfung des Stimulus «Bett» mit der Reaktion «Schlafen» bei Menschen mit S. verloren gegangen ist. Dementspr. werden versch. Strategien empfohlen, um diese Verknüpfung zu stärken. Bspw. wird Menschen, die für einen Zeitraum von 15–30 Min. nicht einschlafen können, empfohlen, aufzustehen und einer angenehmen Tätigkeit nachzugehen, bis sie sich müde genug fühlen, um wieder schlafen zu gehen. Ähnlich wie die Schlafrestriktion führt die Umsetzung dieser Empfehlungen vorübergehend zu starker Tagesmüdigkeit und damit verbunden zu einer Abnahme von Ein- und Durchs. Dysfunktionale Einstellungen und Erwartungen bzgl. des Schlafs können teilweise ebenfalls durch Psychoedukation infrage gestellt werden. Darüber hinaus lassen sich auch durch eine detaillierte Auswertung des Schlaftagebuchs dysfunktionale Kognitionen wie bspw. «wenn ich schlecht schlafe, kann ich am nächsten Tag nicht leistungsfähig sein» hinterfragen. Eine weitere kogn. Technik ist die paradoxe Intention. Dabei werden Betroffene instruiert, abends im Bett so lange wie möglich wach zu bleiben. Dies soll den Teufelskreis aus dem frustrierenden Versuch, den Schlaf durch willentliche Kontrolle zu erzwingen, und dem daraus resultierenden erhöhten Arousal durchbrechen. Darüber hinaus kann der sog. Gedankenstuhl helfen, nächtliches Grübeln zu reduzieren, indem abends aktiv außerhalb des Bettes Gedanken nachgegangen wird, die mit Stress assoziiert sind.