Sucht- und Substanzbezogene Störungen

[engl. substance-related disorders], [KLI], Sucht [engl. addiction] beschreibt ein zwanghaftes Verhalten, trotz erheblicher langfristig neg. Auswirkungen anhaltend eine psychotrope Substanz zu konsumieren bzw. ein best. Verhalten auszuüben. Abhängigkeit [engl. dependency] ist demgegenüber in erster Linie def. durch neurobiol. Veränderungen wie Toleranzentwicklung und Auftreten eines Entzugssyndroms, wenn die Substanz nicht mehr verabreicht wird. Nach Abklingen der Entzugssymptome kann die körperliche Abhängigkeit überwunden sein, während die psych. Sucht bestehen bleibt. Der Begriff Sucht war wegen seiner begrifflichen Unschärfe im DSM-IV-TR und in der ICD-10 zugunsten der Bez. Abhängigkeit und Missbrauch bzw. schädlicher Gebrauch aufgegeben und auf den pathologischen Konsum psychotroper Substanzen eingegrenzt worden. Die nicht stoffgebundenen Süchte (Verhaltenssucht; z. B. Computerspielsucht, Glücksspielsucht, Internet-Sucht) wurden den Impulskontrollstörungen zugeordnet. In diesem Bereich ist im DSM-5 eine grundlegende Neuordnung vorgenommen worden, die die definitorische Trennung zw. Abhängigkeit und Missbrauch wieder aufhebt. Substanzkonsumstörungen und Substanzinduzierte Störungen sowie ausgewählte nicht substanzbezogene Verhaltenssüchte werden jetzt in der diagn. Kategorie Störungen im Zusammenhang mit psychotropen Substanzen und abhängigen Verhaltensweisen zus.gefasst und die Diagnose jew. nur noch nach Schweregrad differenziert. In der ICD-10 besteht derzeit weiterhin die Trennung nach Abhängigkeit und schädlichem Konsum. Substanzkonsumstörungen sind neben dem fortgesetzten Konsum trotz klin. bedeutsamer Probleme charakterisiert durch ein spezif. Muster kogn., behavioraler und körperlicher Symptome: Kontrollverlust, soziale Beeinträchtigungen, riskanter Konsum und pharmakol. Abhängigkeitsphänomene (Toleranzentwicklung und Entzugssyndrom). Die Akutwirkungen, Entzugssymptome und Langzeitfolgen der psychotropen Substanzen variieren sehr stark, je nach unterschiedlichen Substanzklassen (sowie ihrer Interaktionen bei Mischkonsum), Dosierung, Applikationsform (Schlucken, Inhalieren, Sniefen, Injizieren), Personmerkmalen und situativen Kontextfaktoren. Ausgeprägte Störungen im Zusammenhang mit psychotropen Substanzen und abhängigen Verhaltensweisen stellen potenziell schwerwiegende psych. Störungen mit einem breiten Spektrum von gravierenden psych. und körperlichen Symptomen sowie Folgeerscheinungen und Langzeitschäden dar. Sowohl die akute Intoxikation als auch das Entzugssyndrom können gefährliche bis lebensbedrohliche Ausmaße annehmen. Überdosierungen sowie chronischer Missbrauch führen häufig zu massiven irreversiblen Organschäden, bleibenden neurokogn. Beeinträchtigungen sowie zu ebenfalls nicht oder nur teils reversiblen substanzinduzierten psych. Störungen (z. B. Psychosen, Manien, Depressionen, Angststörungen), die im Extremfall in körperliche und/oder geistige Behinderung (Intelligenzminderung) münden können.

Ätiologie: Die Entwicklung einer Substanzbezogenen Störung ist als multifaktorielles Geschehen zu begreifen, die im Zusammenspiel einer gewissen genetischen Veranlagung (z. B. Anzahl von Rezeptoren, Verfügbarkeit spezif. Enzyme, Funktion der Transmittersysteme) mit erworbenen Vulnerabilitäten sowie äußeren Belastungsfaktoren begünstigt wird (Vulnerabilitäts-Stress-Modell). Empirisch wurden unterschiedliche Korrelate für die Entwicklung von Substanzbezogenen Störungen gefunden, die sowohl Personenmerkmale als auch spezif. Umgebungsbedingungen umfassen. Zu den personenbezogenen Merkmalen, die mit Substanzmissbrauch oder -abhängigkeit assoziiert sind, zählen unter anderem komorbide psychische Störungen, eine unzureichende exekutive Kontrolle (exekutive Dysfunktion) und Selbststeuerungskompetenz, emotionale Labilität (Neurotizismus) und mangelnde Fähigkeit zur Emotionsregulation, gering ausgeprägte soziale und Problemlösekompetenz (Problemlösen), Tendenz zu vermeidendem Bewältigungsstil (Coping), ungünstige Lebensbedingungen und anhaltende Stressoren. Ungünstige Umgebungsbedingungen im Kindes- und Jugendalter bestehen darüber hinaus in frühen Beeinträchtigungen des Sozialverhaltens [engl. behavioral inhibition]; Störungen des Sozialverhaltens, Psychopathologie/psych. Diagnose mind. eines Elternteiles, neg. familiären Vorbildern, instabilen Familienkonstellationen, konflikthafter familiärer Atmosphäre und Problemen in der Schule sowie mit den Peers. Psychotrope Stoffe erhöhen massiv die Ausschüttung von Neurotransmittern im mesolimbischen Dopaminsystem (Lust- und Belohnungszentrum; Dopamin) und führen u. a. zu einer Dopaminüberflutung des Nucleus accumbens, was den primären Rauschzustand (Euphorie, Wohlgefühl) hervorruft und lerntheoretisch als pos. Verstärker (Konditionierung, operante) fungiert. Um die Neurotransmitterkaskade zu kompensieren und die normalen Funktionen aufrechtzuerhalten, reagiert der Organismus mit neuroanatomischen und biochemischen Gegenregulationsvorgängen, die zu einer Abschwächung der Drogenwirkung führen. Zur Aufrechterhaltung der Rauschwirkung werden in der Folge immer größere Mengen der psychotropen Substanz benötigt (Toleranz). Wird dem Organismus die Substanz dann plötzlich vorenthalten (Entzug), gerät das System massiv aus der Balance, und es entwickeln sich substanzspezif. Entzugssyndrome mit z. T. quälenden psych. und körperlichen Akutentzugszuständen, die bei einigen Drogen (Alkohol, Opiate) lebensbedrohliche Ausmaße annehmen können (körperl. Abhängigkeit) und die wiederum mit erneuter Substanzeinnahme kompensiert werden (neg. Verstärkung). Drogenabhängige bleiben über lange Zeiträume, möglicherweise lebenslang, rückfallgefährdet: Selbst Jahre und Jahrzehnte nach dem Substanzentzug können Hinweisreize auch niedrigschwelliger Reizintensität genügen, um das unwiderstehliche Verlangen (Craving) nach dem Stoff zu wecken. Für die andauernde Sensitivierung gegenüber der psychotropen Substanz sind wahrscheinlich sowohl neuroanatomische Strukturveränderungen als auch komplexe Konditionierungsprozesse verantwortlich.

Klassifikation: Der im DSM-5 neu eingeführte Begriff Störungen im Zusammenhang mit psychotropen Substanzen und abhängigen Verhaltensweisen bezieht sich auf spezif. Störungen beim Konsum psychotroper Substanzen, also von Stoffen, die auf psych. Erlebensweisen und Bewusstseinszustände einwirken (Klassifikation psychischer Störungen; s. Anhang I, F10–F19). Das DSM-5 kategorisiert dafür zehn Substanzklassen, die neben den legalen Drogen versch. natürliche und synthetisch hergestellte illegale Rauschmittel umfassen: Alkohol, Coffein, Cannabis, Halluzinogene, Inhalanzien, Opioide, Medikamente (Sedativa, Hypnotika, Anxiolytika), Stimulanzien (Amphetamine, Kokain u. a.), Tabak sowie andere (oder unbekannte) Substanzen. Die letzte Kategorie bezieht sich in erster Linie auf die zunehmende Anzahl von Designerdrogen, das bedeutet chemisch leicht abgewandelte oder neuartige psychotrope Substanzen, die vom Index des Betäubungsmittelgesetzes nicht erfasst (sog. Legal Highs) und als Räuchermischungen, Badesalze oder Research Chemicals getarnt mit dem täuschenden Hinweis «für menschlichen Verzehr nicht geeignet» u. a. im Internet frei vertrieben werden. Die Störungen im Zshg. mit psychotropen Substanzen unterteilen sich in zwei Gruppen: (1) Substanzkonsumstörungen und (2) Substanzinduzierte Störungen. Neben diesen Substanzbezogenen Störungen wird dem DSM-5-Kapitel auch das pathologische Glücksspiel als nicht substanzbezogene Verhaltenssucht subsumiert. Die diagn. Kriterien für eine Substanzkonsumstörung umfassen im DSM-5 vier Symptomgruppen (Kontrollverlust, soziale Beeinträchtigung, riskanter Konsum, pharmakologische Kriterien) mit insges. elf Kriterien: (1) Konsum in größeren Mengen und über längere Zeiträume als beabsichtigt; (2) anhaltender Wunsch, den Konsum zu beenden bzw. zu kontrollieren und erfolglose Versuche der Konsumreduktion; (3) großer Zeitaufwand für Erwerb, Konsum der Substanz oder Erholung von deren Konsum; (4) Craving ([engl.] Suchtverlangen); (5) Versagen bei Rollenaufgaben; (6) Fortsetzung des Konsums trotz andauernder oder wiederkehrender sozialer oder zwischenmenschlicher Probleme; (7) Aufgabe oder Einschränkung wichtiger sozialer, beruflicher oder Freizeitaktivitäten aufgrund des Substanzkonsums; (8) wiederholter Konsum in Situationen mit körperlicher Gefährdung; (9) Fortführung des Konsums trotz andauernder oder wiederkehrender psych. oder körperlicher substanzassoziierter Probleme; (10) Toleranzentwicklung; (11) Entwicklung eines Entzugssyndroms.

Die Schweregradeinteilung der Substanzkonsumstörungen gemäß DSM-5 erfolgt nach Anzahl erfüllter Kriterien in leicht (2–3 Kriterien), mittel (4–5 Kriterien) und schwer (6+ Kriterien). Zusätzlich sollen Verlaufsmerkmale kodiert werden: Frühremittiert, anhaltend remittiert, in Erhaltungstherapie, in geschützter Umgebung. Die Kategorie Polysubstanzkonsum wird komplett aufgegeben. Stattdessen soll jeder Substanzkonsum separat erfasst und statt der Substanzklasse die spezif. Substanz (z. B. Methamphetamin/«Crystal») kodiert werden. Zusätzlich kann für jeden der im diagn. Katalog psychotroper Substanzen erfassten Stoffe das Vorliegen einer substanzinduzierten Störung (akute Intoxikation, Entzugssyndrom, induzierte körperliche oder psychische Störung) kodiert werden.

Die ICD-10 klassifiziert die Psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (F10–F19) abweichend vom DSM-5. Die Einteilung in Substanzkonsumstörungen und Substanzinduzierte Störungen erfolgt ähnlich. Allerdings besteht in der ICD-10 die Trennung von Abhängigkeit und schädlichem Gebrauch psychotroper Substanzen fort. Dafür werden in der substanzbezogenen Kodierung der ICD-10-CM die klin. Merkmale der Substanzkonsumstörung mit denen einer substanzinduzierten Störung in einem gemeinsamen Diagnosecode zus.gefasst.

Prävalenz und Verlauf: Die Störungen im Zusammenhang mit psychotropen Substanzen und abhängigen Verhaltensweisen stellen eine der epidemiologisch bedeutsamsten Störungsklassen in der Gesamtbevölkerung dar und gehen zudem mit bes. Einschränkungen und Einbußen an Lebensqualität einher (Wittchen et al., 2011; Jacobi et al., 2014). Nach den Daten der bevölkerungsrepräsentativen epidemiologischen Gesundheitserhebung in Deutschland (DEGS-1; DEGS-MH; Stand 2015) leiden im 12-Monats-Zeitraum 16,6 % (M: 19,4 %; F: 13,9 %) der Gesamtbevölkerung (= 10,6 Mio. Menschen) an irgendeiner Störung durch Substanzgebrauch (ohne illegale Drogen). Die Diagnosekriterien für Alkoholabhängigkeit werden insges. von 3,0 % erfüllt (M: 4,4 %; F: 1,6 %), für Alkoholmissbrauch von 1,8 % (12-Monats-Prävalenz). Nach den Angaben des Selbstauskunftsfragebogen AUDIT-C tritt Risikokonsum bei jüngeren Menschen (19–29 Jahre) am häufigsten auf. Rauschtrinken ([engl.] binge drinking) findet sich unter Männern dreimal so häufig wie unter Frauen. Die 12-Monats-Prävalenz für die Nikotinabhängigkeit liegt insges. bei 13,1 % (M: 14,6 %; F: 11,7 %) und nimmt über die Altersstufen kontinuierlich ab. In Bezug auf Medikamentenmissbrauch wurde eine 12-Monats-Prävalenz von insges. 1,6 % und bzgl. Medikamentenabhängigkeit von 0,5 % festgestellt. Hier ist allerdings von einer hohen Dunkelziffer auszugehen. Es wird bspw. geschätzt, dass 40–50 % der Dauerkonsumenten von Benzodiazepinen abhängig werden und dass mind. 5–10 % der über 60-Jährigen einen problematischen Gebrauch psychoaktiver Medikamente oder von Schmerzmitteln betreiben. Das Experimentieren mit illegalen Drogen gehört europaweit zum normalen Verhalten von Jugendlichen. Die Prävalenzschätzungen in Bezug auf den Konsum illegaler Drogen sind aufgrund methodischer Schwierigkeiten und möglicherweise verzerrter Selbstangaben mit hohen Unsicherheiten behaftet. Zudem unterliegt der Konsum illegaler Drogen bes. starken Schwankungen, u. a. weil sich die Verfügbarkeit illegaler Substanzen auf dem Schwarzmarkt ständig verändert. Neue kostengünstigere Substanzen (z. B. «Crystal Meth») verdrängen frühere Modedrogen (z. B. Kokain) und erobern neue Konsumentengruppen und «Marktsegmente» (z. B. bürgerliche Schichten, Leistungsträger, Schichtarbeiter und ländliche Milieus). Angaben zur Prävalenz von Substanzkonsum bei Kindern und Jugendlichen stützen sich in Dt. im Wesentlichen auf zwei regelmäßig durchgeführte nationale suchtepidemiologische Querschnittserhebungen der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) und des Instituts für Therapieforschung (IFT Süd). Fast jeder dritte Bundesbürger (29 %) berichtet von Erfahrungen mit illegalen Drogen. Den Hauptanteil macht dabei der Cannabiskonsum aus, gefolgt von Amphetaminen, Ecstasy und halluzinogenen Pilzen, Kokain und LSD. Heroin und Crack werden in Dt. nur in marginalem Ausmaß konsumiert. In einigen Bundesländern (Sachsen, Bayern) hat der Konsum von Methamphetamin (Crystal Meth) innerhalb weniger Jahre sprunghaft zugenommen. Insges. sind etwa 6 % der Jugendlichen Mehrfachkonsumenten. Das Erstkonsumsalter psychotroper Substanzen hat sich in den letzten 20 Jahren kontinuierlich vorverlagert. Die Zahl der ambulant betreuten Fälle in der Altersgruppe 12–14 hat sich seit den 1990er-Jahren verzehnfacht. Im Ggs. zu fast allen anderen psych. Störungen sind bei den meisten Substanzstörungen (mit Ausnahme des Tabakkonsums und des Medikamentenmissbrauches) Männer/männliche Jugendliche deutlich (etwa 4- bis 7-mal) häufiger betroffen als Frauen/weibliche Jugendliche. Die Verbreitung des aktuellen Konsums (4 Wochen) illegaler Drogen fällt mit 5 % allerdings deutlich geringer aus.

Diagnostik: Zur Diagnosestellung einer Störung im Zusammenhang mit psychotropen Substanzen und abhängigen Verhaltensweisen ist dringend ein multimodales und multimethodales Vorgehen zu empfehlen, also eine Kombination von dialogischer Exploration und Anamnese mit versch. Erhebungsinstrumenten unter Heranziehung mehrerer Datenquellen. Zu Screeningzwecken (Screening) lassen sich für den Bereich Alkohol die Internationalen Diagnosen-Checklisten (IDCL), der Patient Health Questionnaire (PHQ) oder die Primary Care Evaluation of Mental Disorders (PRIME-MD) einsetzen, die eine ökonomische Abfrage der Kriterien von Abhängigkeit und Missbrauch ermöglichen. Die kategoriale Diagnostik wird auf Basis der diagn. Kriterien der ICD-10 bzw. der DSM-5-Kriterien vorgenommen und sollte möglichst mithilfe strukturierter klinischer Interviews (z. B. M-CIDI, SKID, DIPS, WHO-Checklisten) erfolgen. Für die dimensionale Diagnostik zur Ausprägungs- und Schweregradbestimmung liegen substanzspezif. Instrumente vor. Der WHO-ASSIST eignet sich bspw. für eine möglichst vollst. Erfassung des Konsums aller def. psychotropen Substanzklassen. Für die genauere Schweregradbestimmung ist der European Addiction Severity Index (EuropASI) geeignet. Der EuropASI ist in sieben Sektoren gegliedert, die diagn. Informationen zum körperlichen Zustand, dem psych. Status, der rechtlichen Situation, dem Arbeitsstatus, den sozialen Beziehungen, dem familiären Hintergrund und spezif. Konsummustern generieren, aus denen sich dann ein Schweregradprofil bestimmen lässt. Für die interventionsbezogene Diagnostik und differenzielle Indikationsentscheidungen ist der Measurements in the Addictions for Triage and Evaluation Version (MATE) bes. zu empfehlen. Der MATE erfasst in 12 Sektoren therapierelevante Informationen zum Substanzkonsum, Therapiemaßnahmen und Vorbehandlungen, körperliche und psych. Komorbiditäten, Abhängigkeits- und Missbrauchskriterien, körperliche Beschwerden, Persönlichkeitsaspekte, Aktivitäten und Partizipation, Umweltfaktoren (ICF), Craving sowie Stress, Angst und Depressionen. Das Instrument wurde mit sehr guten Ergebnissen evaluiert und gilt als das am besten geeignete Instrument für die interventionsbezogene Diagnostik. Der PREDI (Psychosoziale ressourcenorientierte Diagnostik) als Instrument zur interventionsbezogenen Diagnostik zielt auf die Identifikation von Ressourcen (Ressourcenorientierung) für die Therapieplanung ab. Sucht- und Substanzbezogene Störungen, Psychotherapie, Sucht- und Substanzbezogene Störungen, Psychopharmakotherapie.