Systemische Psychotherapie

[engl. systemic therapy; gr. σύστημα (systema) Verbund, das Zus.gestellte], [KLI], Psychoth.methode, bei der die Kommunikation zw. den Mitgliedern der wichtigen sozialen Systeme von Pat. (z. B. Partnerschaft, Familie, Nachbarschaft, Therapeut-Pat.-Beziehung, Team, Institution, Versorgungssystem) und deren Zus.hänge mit Gedanken, Gefühlen, Verhaltensweisen bis hin zu physiol. Reaktionen oder körperlichen und geistigen Erkrankungen im Mittelpunkt stehen. Das Settingspektrum reicht von der Einzel- über die Gruppentherapie, wobei insbes. die Paartherapie und Familientherapie bis hin zu Mehrfamiliengruppen und sog. Multisystemischen Therapien zu betonen sind. Ein System ist ethymologisch das, was zus. [gr. σύν (syn)] steht [gr. σταμειν (stamein)] oder liegt [griech. ἰσταμειν (histamein)] – anders gesagt, ein Satz von Elementen und Obj., verbunden durch Beziehungen und durch eine Grenze von ihrer Umwelt unterscheidbar. Systemisch ist eine Betrachtungsweise, die das Verhalten von Elementen nicht aus ihrem endogenen «So-Sein», sondern aus ihren Beziehungen zu anderen Elementen zu erklären versucht. Insoweit gibt es keine Systeme, sondern Systeme sind Beschreibungen von wahregnommenen und sozial konstruierten Realitätsbereichen durch Beobachter. Wichtige Beschreibungskonzepte für Systeme sind (1) zirkuläre Kausalität (Mitgliedselemente sind füreinander zugleich Ursache und Wirkung ihres Verhaltens), (2) Kommunikation (die Differenz von gesendeten und empfangenen Botschaften mit ihren Inhalts- und Beziehungsaspekten) und (3) regelhafte Beziehungsmuster (sich wiederholende Kommunikationsabläufe, Redundanzen, können von Beobachtern als formal ähnliche Kommunikationsabläufe bei wechselnden Inhalten mit benennbaren Ablaufregeln formuliert werden).

Geschichte: Die Systemische Psychotherapie ist polyzentrisch entstanden, entwickelt durch viele miteinander zugleich kooperierende und konkurrierende «Urväter» und «Urmütter». In den 1960/70er-Jahren waren psychoanalytische, an Mehrgenerationsprozessen interessierte Ansätze (Boszormenyi-Nagy, Sperling, Stierlin) oder humanistische Ansätze (Satir; Humanistische Therapien) einflussreich. Andere bezogen sich schon damals auf die klassische Systemtheorie, auch Kybernetik 1. Ordnung genannt (Watzlawick, Haley, Minuchin, Selvini).  Seit den 1980er-Jahren sind andere interne Nuancen wichtiger, z. B.: zw. «Interventionisten», die Therapiesitzungen mit gezielten Abschlussinterventionen beenden, vs. «Konversierern», die den Klienten eine breite und ungefilterte Palette versch. Sichtweisen mit nach Hause geben; zw. stärker verbal-narrativ vs. stärker handlungs- und erlebnisorientiert arbeitenden Therapeuten; zw. einseitig lösungsorientierten vs. solchen Therapeuten, die gerne weiterhin das Problem verstehen wollen. Aber diese Unterschiede sind über die Jahre hinweg fließender geworden.

Therap. Haltungen: «Handle so, dass du die Zahl der Möglichkeiten vergrößerst» (v. Förster): dieser basale systemische Imperativ bedeutet in der Psychotherapie «Hilf, die Denk- und Handlungsspielräume deiner Klienten zu erweitern». Dem entspricht eine stark als «Ideen- und Experimentierwerkstatt» begriffene Praxis. Es gilt, neben dem bestätigenden Verstehen hinreichend viel Neues, Ungewohntes, vielleicht sogar Verstörendes oder Provokatives geschehen zu lassen. «Achtung vor der Selbstorganisation»: Diese dem Autopoiese-Konzept (Varela, Maturana) entspr. Haltung erfordert zunächst vom Therapeuten viel Neugier auf die eigene Weltsicht der Klienten unter weitgehendem Verzicht, eigene normative Expertenvorstellungen über angemessene psych. und Beziehungsentwicklungen zur Leitschnur zu machen. Dazu ist eine neutrale Haltung erforderlich, ein bewusstes Nicht-Bewerten und Nicht-Partei-Ergreifen zw. miteinander streitenden Personen, Werten, Ideen und insbes. konfligierenden Veränderungs- und Nichtveränderungsimpulsen. Viele Systemiker bevorzugen allerdings den älteren, von Stierlin geprägten Begriff der Allparteilichkeit bzw. vielgerichteten Parteilichkeit gegenüber dem der Neutralität. Ressourcenorientiert ist eine Haltung, nach der Klienten «nichts fehlt», was sie entweder «nachreifen» lassen oder «neu lernen» müssten. Sie geht davon aus, dass die Fähigkeiten zur Problemlösung im Klientensystem bereits vorhanden sind, aber derzeit nicht gefunden oder genutzt werden. Lösungsorientierung bedeutet in ihrer radikalen Variante: «Man braucht das Problem nicht näher zu erkunden, man kann sich gleich an die Konstruktion von Lösungen begeben.»

Kontext- und Auftragskonstruktion: Eine genaue Konstruktion und ausführliche Klärung der oft widersprüchlichen Erwartungen der Therapiebeteiligten hilft zu Therapiebeginn bei einer realistischen, angemessen komplexen Therapieplanung. Zu diesen Beteiligten gehören oft auch abwesende Familienmitglieder, ein überweisender Hausarzt, eine zuvor behandelnde Klinik, ein skeptisch im Vorzimmer sitzender Partner.

Fragen als therap. Interventionen: In der Systemischen Psychotherapie sind Fragen wichtige «Träger» und «Erreger» von Informationen. Sie dienen der Unterschiedsbildung, die bei den Klienten angestoßen werden soll, und sie dienen der Informationsgewinnung und -erzeugung. Wichtige Fragetypen sind z. B. zirkuläre Erklärungsfragen («Wie erklärt sich Ihre Frau Ihr Verhalten?», „Was denken Ihre Kinder über den Erklärungsansatz Ihrer Frau zu Ihrem Verhalten?“), Fragen, die Eigenschaften zu Verhalten verflüssigen («Was tun Sie, wenn Sie sich mehr oder weniger depressiv verhalten?») und die Verhaltensweisen in einen spezif. räumlichen, zeitlichen oder Beziehungskontext stellen («Zeigt sich Ihre Tochter eher Ihnen oder Ihrem Mann gegenüber antriebslos?»), Fragen, die aus Opfern Mitverantwortliche machen («Wie könnten Sie Ihre Partnerin am intensivsten ärgern?»), allg. gesagt Verschlimmerungsfragen («Wie könnten Sie das Auftreten eines erneuten psychotischen Schubs bei Ihrem Partner ungewollt begünstigen?») oder umgekehrt lösungsorientierte Fragen wie die Wunderfrage («Wenn heute Nacht eine Fee Ihr Problem wegnähme, woran würden Sie merken, dass das Wunder geschehen ist?» «Und wer würde es zuerst bemerken, Sie oder jemand anderes?»). Häufig verwendet werden allg. hypothetische Fragen («Was wäre, wenn ...?»).

Schlusskommentare, Schlussinterventionen, Reflektierendes Team: Viele systemische Therapeuten nutzen die Möglichkeit, am Ende der Sitzungen Abschlusskommentare und -interventionen den Klienten mit «auf den Weg zu geben». Abschlusskommentare beginnen meist mit einer «pos. Konnotation», also einer Anerkennung vorhandener Ressourcen und gezeigter Besserungen oder einer pos. Umdeutung des Problemkreislaufs. Bei veränderungsmotivierten Klientensystemen können Handlungsvorschläge folgen, die zum Experimentieren zw. den Sitzungen einladen. Das können Rituale sein, z. B. Konflikt-, Trauer-, Versöhnungsrituale. Das können Symptomverschreibungen sein: Einen unerwünschten Zustand absichtlich, aber nur kurz an best. Orten oder zu best. Zeiten herbeizuführen. Das können So-tun-als-ob-Aufgaben sein: Ein symptomatisches oder Problemverhalten absichtlich vorzutäuschen, um dann zu beobachten, ob und wie die Umgebung anders als auf «Echtsituationen» reagiert. Bei noch weniger veränderungsmotivierten Klientensystemen empfehlen sich eher Beobachtungsaufgaben, z. B. bei häufig heftig streitenden Paaren: Am Ort der häufigsten Streits ein Tonband aufstellen, wie gewohnt weiterstreiten, aber zu Streitbeginn jew. kurz das Tonband einstellen und sich hinterher anhören. Im therapeut. Splitting [engl. to split aufspalten] konfrontieren Therapeuten ihre Klienten gleichzeitig mit mehreren konfligierenden Sichtweisen und Lösungsideen. Alternativ zum früher dominierenden Team hinter einer Einwegscheibe (Mailänder Team) hat das Reflektierende Team zunehmende Verbreitung gefunden: zwei oder drei Kollegen sitzen im selben Raum und werden zwei- oder dreimal während des Interviews um eine Zw.reflexion gebeten, der der Therapeut und das Klientensystem gemeinsam zuhören.

Teilnehmerkreis, Sitzungszahl und Zeitabstände zw. den Sitzungen: An Systemischer Psychotherapie nehmen nicht mehr zwangsläufig alle im Haushalt lebenden Familienmitglieder teil. Vielmehr kommt, wer zur Auflösung des Problemsystems beitragen kann und will – damit sind wichtige Bezugspersonen aller Arten gemeint (z. B. Bruder, Arbeitskollegin, Freunde). Der Teilnehmerkreis kann sich ferner von Sitzung zu Sitzung partiell ändern. Im Modell der langen Kurzzeittherapie (sog. Mailänder Modell und Heidelberger Ansatz) wird ein Standardangebot von meist zehn Sitzungen gemacht, welche genutzt werden können, aber nicht genutzt werden müssen. Zw. den Sitzungen werden Abstände von meist vier Wochen, später bis zu einem halben oder auch ganzen Jahr eingelegt. Die Sitzungen sollen Anregungen erzeugen, die außerhalb der Therapie erprobt werden. Je mehr sich gerade verändert, desto dichter werden die Zeitabstände gewählt. Bei Akutbehandlung und Kriseninterventionen müssen die Abstände kürzer gehalten werden. Auch s. Einzeltherapie ist in diesem Setting möglich, hier werden die Beziehungen zu nicht anwesenden Familienmitgliedern oft mittels Genogramm oder Familienbrett visualisiert. Eine Single Session Therapy beschränkt sich auf eine einmalige, bes. sorgfältig vorbereitete und telefonisch nachbereitete Therapiesitzung. Bei Behandlung unter Therapieauflage etwa eines Gerichtes ist die Grundfrage: «Was müssen wir in den Gesprächen hier tun, damit dies den Richter davon überzeugt, dass Sie künftig nicht mehr zu mir hierher kommen müssen?»; die Therapiedauer ist mit der Auflage bzw. deren Auflösung verknüpft. Bei stationärer Familientherapie gilt es, die stationäre Einzel-, Gruppen- oder Milieutherapie sorgfältig mit dem familientherap. Vorgehen abzustimmen. In der Organmed. können Ärzte oder Krankenpfleger meth. Elemente der s. Familientherapie in wiederkehrende zwei- bis fünfminütige Kurzberatungskontakte einbauen. Familienberatung in der sozialen Arbeit, insbes. mit armen Klienten, erfordert die Kombination systemisch-beraterischer Kompetenzen mit anwaltschaftlichen und fürsorgenden Aktivitäten zur Gewährleistung materieller Ressourcen.

Verbreitung, Wiss. Anerkennung und Forschungsergebnisse: Systemische Psychotherapie ist seit 2008 als evidenzbasiertes Verfahren vom Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie (WBP) anerkannt. Seit 2018 ist ihr Nutzen durch den Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) bestätigt und damit die Kassenfinanzierung ermöglicht. Die Systemische Psychotherapie zeigt sich mit großen Effekten (Effektgröße) zu Therapieende und kleinen Effekten in Nachbefragungen (Katamnesen) wirksamer als keine Behandlung. Sie zeigt sich mit mittleren Effekten wirksamer als Pharmakotherapie und mit kleinen Effekten wirksamer als alternative psychoth. Behandlungsverfahren. Für alle störungsspezif. Anwendungsbereiche finden sich randomisiert-kontrollierte Studien mit mind. einem pos. Wirksamkeitsnachweis. Zu einzelnen Methoden liegen Wirksamkeitsnachweise zur paradoxen Intention, zur pos. Umdeutung und zu szenischen Verfahren wie den Systemaufstellungen vor (Sydow et al., 2007). Gegenüber anderen Psychoth.schulen zeigt sich Systemische Psychotherapie kostengünstig aufgrund einer relativ geringeren Sitzungszahl, der möglichen Synchronbehandlung mehrerer erkrankter oder stark belasteter Familienangehöriger und einer (zumindest bei Suchtmittelmissbrauch) höheren Halterate in der Therapie.

Aus- und Weiterbildung: Die Systemische Psychotherapie bietet Ausbildungen in der Approbation zum Psychol. Psychotherapeuten an. In der Weiterbildung ist sie berufsgruppenübergreifend angelegt. Die Verbände haben dazu ein anspruchsvolles Zertifizierungssystem entwickelt. [www.dgsf.org; www.systemische-gesellschaft.de].

Fragebögen und Ratingskalen: Es liegen seit vielen Jahren mehrere Familienfragebögen, oft in dt. Fassungen vor: Family Assessment Device (Epstein)/Familienbögen (Cierpka), Family Cohesion Scales (Moos)/Familienklimaskalen (Schneewind), Family Adaptation and Cohesion Scales (Olson). An neueren Instrumenten verdienen ein amerik. Prozess/Outcomemaß zur Erfassung und automatisierten Rückmeldung von Veränderungen während Systemischer Psychotherapie (STIC, Pinsof, Lebow et al.) sowie der derzeit in ganz Europa in Validierung befindliche SCORE (Stratton, Carr u. a.) Erwähnung. Schiepeks Ratinginventar lösungsorientierter Interventionen (RLI) eignet sich zur Einschätzung des Gesprächsverhaltens systemischer Therapeuten anhand von Videoausschnitten. Unsere eigene Arbeitsgruppe hat zwei Kurzfragebögen mit 9 bzw. 12 Items zum Erleben in sozialen Systemen (EXIS, Hunger, Schweitzer et al.) und zur Bewertung sozialer Systeme (EVOS, Aguila-Raab, Schweitzer) entwickelt, die mit identischen Items sowohl auf private (z. B. Paar, Familie) als auch auf organisationale Systeme (z. B. Schule, Team, Arbeitgeber-Angestellter) systemübergreifend anwendbar sind und gute Veränderungssensibilität zeigen. Die Soziale Netzwerkdiagnostik (SozNet, Hunger, Schweitzer, et al.; soziales Netz, soziales Netzwerk) zur Erfassung struktureller und funktionaler Aspekte sozialer Beziehungen kann ressourcenorientiert, störungsrelevant und/oder störungsspezif. genutzt werden. Psychosoziale Belastungen wichtiger Angehöriger erfasst die auch für den dt. Sprachraum validierte Burden Assessment Scale (Hunger, Schweitzer et al.)

Verbände: Systemische Therapeuten sind weltweit in der International Association of Family Therapy (IFTA) und europaweit in der European Association of Family Therapy (EFTA) organisiert, in Dt. in der Deutschen Gesellschaft für Systemische Psychotherapie, Beratung und Familientherapie (DGSF, 2019 über 7000 Mitglieder) und der Systemischen Gesellschaft (SG, 2019 über 3.000 Mitglieder), in kleinem Umfang auch in der Deutschen Gesellschaft für Systemische Pädagogik (DGSP) und in der Deutschen Gesellschaft für Systemische Soziale Arbeit (DGSSA).