Psychopharmakologie

Definition und Behandlungs­standards

Die Psychopharmakologie ist als eigenständige wissenschaftliche Disziplin sehr jung. Ihre Ursprünge gehen zurück auf die Entdeckung der psychotropen Wirkungen von Chlorpromazin und Imipramin in den 50er-Jahren des 20. Jahrhunderts. Während im Fokus der Psychopharmakologie ein Verständnis der Wirkungen von Arzneimitteln auf Denken, Stimmung und Handeln des Menschen steht, befasst sich die Neuropharmakologie mit den Effekten von Medikamenten auf Nervenzellen. Die Neuropharmakologie hatte sich bereits deutlich vor einer systematischen Psychopharmakologie entwickelt, nämlich bereits zu Beginn des 20. Jahrhunderts, als man langsam ein zunehmendes Verständnis für die Funktionsweise des Nervensystems, und hier im Speziellen auch von einzelnen Nervenzellen, zu entwickeln begann. In der Neuropsychopharmakologie wiederum werden die beiden Ansätze integriert: Hier ist ein Verständnis der Wirkungen von Arzneimitteln auf Nervenzellen und Systeme von Nervenzellen das Ziel, um deren gestörte Funktion im Rahmen von psychischen Erkrankungen zu beeinflussen. Hierin ist explizit auch ein biologisches Verständnis von psychischer Störung enthalten, gestörtes Denken und Verhalten werden medikamentös beeinflussbar. Von der Mitte bis zum Ende des 20. Jahrhunderts hat die Psychopharmakologie einen enormen Bedeutungs­zuwachs innerhalb der psychiatrischen Therapie erfahren. Sie stellt heute einen Eckpfeiler der Therapie psychischer Störungen dar, für bestimmte Störungen, z. B. Schizophrenien, stellt sie die Basis für jede andere Therapieform dar.

Im Lexikon sind die psychopharmakologischen Behandlungsstandards für die wichtigsten psychischen Störungen und Anwendungsfelder unter folgenden Stichwörtern zu finden.

Nomenklatur und Einteilung von Psychopharmaka

Die Einteilung von Psychopharmaka in die über Jahrzehnte etablierten, klassi­schen Gruppen wie Antidepressiva, Antipsychotika oder Anxiolytika wird heute als sehr unbefriedigend erlebt, da die Substanzen dieser Gruppen längst nicht mehr nur gegen die Störungen eingesetzt werden, gegen die das in der Anfangszeit der Psychopharmakotherapie geschah. So werden Antidepressiva heute nicht nur bei depressiven Erkrankungen, sondern auch bei Angst- oder Zwangsstörungen gegeben. Antipsychotika werden nicht nur bei Psychosen, sondern auch bei bipolaren, zum Teil sogar unipolaren affektiven Störungen verabreicht. Dennoch werden – in Ermangelung einer besseren Klassifikation – Psychopharmaka bis heute in diese Klassen eingeteilt. Die Behandlung psychischer Störungen erfolgt heute polypragmatisch: Das bedeutet beispielsweise, dass ein Patient mit einer schizophrenen Störung oft gleichzeitig mit einem Antipsychotikum und z. B. einem Antidepressivum, manchmal auch mit drei und mehr verschiedenen Substanzen, behandelt wird). Deswegen folgt die Systematik in Lehr- und Handbüchern der Psychopharmakologie heute wie vor 20 Jahren dem Ansatz, Psychopharmaka einmal nach den klassischen Substanzgruppen einzuteilen (z. B. Antidepressiva, Antipsychotika, «Stimmungsstabilisierer»), andererseits aber die pharmakologischen Behandlungsprinzipien spezifiziert für einzelne Störungen (z. B. Pharmakotherapie affektiver, schizophrener oder bipolarer Störungen) darzustellen. Das ist unbefriedigend, weil dieses System nicht nur erhebliche Redundanzen erzeugt, sondern leider auch keiner klaren Logik folgt. In den nächsten Jahren wird daran zu arbeiten sein, parallel zu der Neuorientierung der Klassifikationssysteme an neurobiologischen Befunden – wie dies in ersten Ansätzen in DSM-5 erfolgt – auch die Einteilung der Psychopharmaka entsprechend ihrer biologischen Wirkprinzipien durchzuführen.

Bei einem Symposium der WHO 1969 in Oslo kam man zu der übereinstimmenden Ansicht, dass Arzneimittel nach einem internationalen Standard zu klassifizieren seien. Mit der Schaffung eines solchen Klassifikationssystems wurde die Drug Utilisation Research Group (DURG) beauftragt. Sie veröffentlichte 1976 erstmals das «WHO Anatomical Therapeutic Chemical (ATC)»-Klassifikationssystem. Für Deutschland gilt heute die Version 13 aus 2003, die als «Anatomical Therapeutic Chemical with Defined Daily Doses (ATC/DDD)»-Klassifikation im Gebrauch ist. Sie gliedert Arzneimittel in fünf Ebenen (Abb. 1).

Auf Ebene 1 wird das Wirkorgan bzw. -system bezeichnet, im Fall von Psychopharmaka das ZNS. Die Ebenen 2 und 3 ordnen Medikamente weiter in Therapiegruppen bzw. Untergruppen, die Ebenen 4 und 5 nach chemischen Strukturen. So werden Pharmaka mit Wirkung auf das ZNS auf Ebene 1 in die Gruppe ATC N (Nervensystem) eingruppiert. Auf Ebene 2 werden dann sieben Gruppen unterschieden (N01: Anästhetika; N02: Analgetika; N03: Antiepileptika; N04: Antiparkinsonmittel; N05: Psycholeptika; N06: Psychoanaleptika; N07: Andere). Psychopharmaka finden sich im Wesentlichen in den Gruppen N05 und N06 (Abb. 1), wobei die Begriffe «Psycholeptikum» und «Psychoanaleptikum» in der Praxis völlig ungebräuchlich sind und nicht verstanden werden. Ein Psycholeptikum ist nach Definition der WHO ein Arzneimittel mit dämpfender Wirkung auf das ZNS, ein Psychoanaleptikum hat demgegenüber eine stimulierende Wirkung. In der Gruppe der Psycholeptika finden sich so heterogene Substanzen wie Antipsychotika, Lithiumsalze, Benzodiazepine oder Barbiturate. Psychoanaleptika umfassen Antidementiva, Antidepressiva, Psychostimulanzien (z. B. Methylphenidat) und (heute in Deutschland praktisch nicht mehr verfügbare) Kombinationspräparate aus Psycholeptika und Psychoanaleptika. Sieht man sich die nächste Klassifi­kationsebene für z. B. Antidepressiva an, so findet man folgende Substanzgruppen: nicht selektive Monoamin-Wiederaufnahmehemmer, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, nicht selektive Monoaminooxidasehemmer, Monoamino­oxidase-A-Hemmer, pflanzliche Antidepressiva und die große, völlig heterogene Gruppe der «anderen Antidepressiva», die viele der gerade in den letzten Jahren neu eingeführten Substanzen umfasst. Gerade der letzte Umstand verdeutlicht ganz besonders, dass modernere Entwicklungen sich im WHO-Klassifikationsschema nicht mehr abbilden.

Eine Arbeitsgruppe von vier internationalen Fachgesellschaften der Neuropsychopharmakologie (ACNP, ECNP, CINP, Asian CNP) hat 2014 einen ersten Entwurf einer Nomenklatur von Neuropsychopharmaka vorgelegt, der deren Klassifikation auf eine rationalere und dem aktuellen Wissenstand angepasste Basis stellen soll. Danach werden Psychopharmaka auf fünf Achsen klassifiziert (Zohar et al., 2014 ):

Achse 1    Klasse (primäres pharmakologisches Ziel)    Relevanter Mechanismus

Achse 2    Familie (primärer Neurotransmitter und relevanter Mechanismus)

Achse 3    Neurobiologische Wirkungen (physiologische Effekte, Wirkungen auf Neurotransmitter und Hirnsysteme im Tier und beim Menschen)

Achse 4    Wirksamkeit und Haupt-Nebenwirkungen

Achse 5    Zugelassene Indikationen

Abbildung 2 illustriert, wie das neue «Antidepressivum» Vortioxetin in diesem System klassifiziert wird. Ob sich ein solches System für die klinische Routine eignet oder ob es als wissenschaftsgetriebene Entwicklung nicht zu «sperrig» für die tägliche Anwendung ist, wird die Zukunft zeigen. Klinisch behandelt wird auch heute, im Sinne einer funktionalen Psychopharmakotherapie (Gründer & Benkert, 2012 ), bereits orientiert an neurobiologischen und pharmakologischen Mechanismen, aber kommuniziert wird – zumindest im klinischen Alltag – in einer überholten Nomenklatur. In diesem Lexikon werden noch überwiegend traditionelle Begriffe gebraucht, weil sie im klinischen Sprachgebrauch üblich sind. Der Übergang zu einer neuen Nomenklatur wird daher sicher auch nicht kurzfristig erfolgen.

Die im Text und in der Abbildung genannten Wirkstoffe und Wirkstoffgruppen sind als Eintrag unter der jeweiligen Bezeichnung im Stichwortbestand enthalten.

Zentrale Stichwörter zu Wirkungen und Nebenwirkungen von Psycho­pharmaka:

Methoden der Psycho­pharmakologie

Die Neuropsychopharmakologie bedient sich eines breiten Methodenspektrums (Übersicht in Gründer & Benkert, 2012). Diese reichen in der präklinischen Forschung von einem heterogenen Arsenal an Methoden der Wirkstoffforschung über eine Vielzahl von Tiermodellen für die unterschiedlichsten Störungen bis zu Methoden der Verhaltenspharmakologie. In der Forschung am Menschen spielt die klassische klinische Arzneimittelprüfung – randomisiert, einfach- oder ideal doppelblind, gegen Placebo oder eine etablierte Referenzsubstanz – die größte Rolle. Um ein Arzneimittel und seine biologischen Wirkungen (und Nebenwirkungen) jedoch möglichst vollständig zu verstehen, kommen neben elektrophysiologischen (z. B. Elektroenzephalografie, EEG) und neuroendokrinologischen sowie -immunologischen Methoden in den letzten Jahren insbesondere funktionell-bildgebende Verfahren (insbesondere Positronen-Emissions-Tomografie, PET, und funktionelle Magnetresonanztomografie, fMRT) zur Anwendung. Gerade die Letzteren haben die Arzneimittelforschung enorm bereichert.

Pharmakotherapie und ­Psycho­therapie im Kontext eines Gesamtbehandlungsplans

Eine Psychopharmakotherapie als eine mit einer Psychotherapie konkurrierende Behandlungsmöglichkeit einer psychischen Störung aufzufassen, muss heute, angesichts der Kenntnisse über die multifaktorielle Bedingtheit aller psychischen Erkrankungen, als obsoletes Behandlungsmodell betrachtet werden. Gerade bei schwereren Ausprägungsgraden bestimmter Störungen wird man im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplanes pharmakotherapeutische und psychotherapeutische Methoden miteinander kombinieren. Ob eine Pharmakotherapie zusätzlich zu einer Psychotherapie zur Anwendung kommt, richtet sich dabei nach Art und Schwere der Störung, der persönlichen Einstellung des Patienten gegenüber den verschiedenen Behandlungsoptionen und der Verfügbarkeit psychotherapeutischer Behandlungs­möglichkeiten. Bei bestimmten Störungen, z. B. Schizophrenien, gilt die Pharmako­therapie gerade in der Akutphase der Behandlung als obligat, bei anderen, z. B. der Anorexia nervosa, sind die medikamentösen Therapie­möglichkeiten gegenwärtig sehr beschränkt und haben meist nur stützenden Charakter oder dienen der Behandlung komorbider Störungen. Bei schweren Episoden vieler psychischer Störungen gilt eine Pharmakotherapie, auch gemäß der aktuellen Leitlinien, meist als unverzichtbar. Selbst wenn eine Pharmakotherapie den Grundpfeiler der Behandlung darstellt, wird eine begleitende Psychotherapie immer darauf abzielen, nahezu immer vorhandene Stressoren, die die Erkrankung oft mitbedingen oder aufrechterhalten, zu reduzieren oder zu beseitigen. Zu den Maßnahmen, die nahezu immer eine Pharmakotherapie begleiten werden, gehört die Vermittlung eines Krankheitsmodells, das dem Patienten die Möglichkeiten und Notwendigkeiten der verschiedenen Behandlungsoptionen, ggf. auch in Kombination, verständlich macht. In vielen Fällen wird die Vermittlung eines solchen Krankheitsmodells in eine systematische Psychoedukation übergehen. Gerade bei chronischen, eine langfristige Behandlung erfordernden Störungen stellt die Psychoedukation einen unerlässlichen psychotherapeutischen Behandlungsarm dar, um den Behandlungs­erfolg dauerhaft zu verbessern und zu sichern.