bipolare Störungen, Psychopharmakotherapie

[engl. bipolar disorders, psychopharmacotherapy], [KLI], bei der Behandlung der bipolaren Störungen werden kurz-, mittel- und langfristige Ziele unterschieden: (1) die Akutbehandlung zur Reduktion der depressiven bzw. (hypo-)manischen Symptome, (2) die Erhaltungstherapie zur Stabilisierung des Therapieerfolges und des fragilen biopsych. Gleichgewichtes und (3) die langfristige Rezidiv- bzw. Phasenprophylaxe zur Reduktion bzw. Vermeidung weiterer affektiver Episoden. Dabei gilt die Erhaltungstherapie der Vermeidung des Rückfalls in die Indexepisode, bei der man davon ausgeht, dass eine biol. Vulnerabilität für 6–9 Monate nach ihrem Abklingen fortbesteht, während die Rezidivprophylaxe der Vermeidung neuer Episoden der Erkrankung gilt. Für alle drei Therapieziele und -phasen besitzt die medikamentöse Therapie als Basisbehandlung den zentralen Stellenwert. In allen industrialisierten Ländern wird fast jeder diagnostizierte Bipolar-I-Pat. medikamentös behandelt. Die Komplexität und Vielschichtigkeit der bipolaren Störungen hinsichtlich der wechselnden Symptomatiken und unterschiedlichen Verlaufsmuster stellt die pharmakol. Therapie allerdings vor ganz besondere Herausforderungen. Die dauerhafte Compliance der Pat. ist dabei aus versch. Gründen (Risiko des Episoden-Switches bei Fehlbehandlung, Rückfall bei Absetzen etc.) für den Therapieerfolg von entscheidender Bedeutung. Daher sollten die Pat. zu Behandlungsbeginn ausführlich aufgeklärt (Psychoedukation) und partizipativ an den Therapieentscheidungen (Partizipative Entscheidungsfindung (PEF)) beteiligt werden. In der akuten Manie besitzen die Betroffenen allerdings oft keine ausreichende Störungseinsicht, sodass hier zum Schutz der Pat. und zur Abwendung einer evtl. Fremdgefährdung u. U. Zwangsmaßnahmen durchgeführt werden müssen. Für die drei Therapiephasen werden unterschiedliche Medikamente eingesetzt, wobei die Stimmungsstabilisierung durch Phasenprophylaktika [engl. mood stabilizers] die Basis jeder Pharmakotherapie der bipolaren Störungen darstellt. In der Akuttherapie manischer Syndrome haben sich Antipsychotika als am wirksamsten erwiesen. Auch Lithiumsalze sind zugelassen, sie werden jedoch wegen des langsameren Wirkungseintritts und der i. A. schlechteren Verträglichkeit bei Manien nur noch als zweite Wahl betrachtet. Atypischen Antipsychotika (z. B. Risperidon, Quetiapin, Olanzapin), die fast alle in dieser Indikation zugelassen sind, ist wegen der besseren Verträglichkeit der Vorzug vor klassischen Substanzen wie Haloperidol zu geben. Bei unzureichender Wirksamkeit können Antipsychotika mit Lithium kombiniert werden. Auch Kombinationen mit der ebenfalls in dieser Indikation zugelassenen Valproinsäure sind möglich. Leichte bipolare Depressionen werden i. d. R. nicht spezif. pharmakotherap. behandelt; vielmehr steht hier die Optimierung und ggf. Initiierung einer stimmungsstabilisierenden Therapie im Vordergrund. Arzneimittel der ersten Wahl zur Behandlung mittelschwerer und schwerer bipolarer Depressionen ist das atypische Antipsychotikum Quetiapin. Seine Wirksamkeit ist in mehreren kontrollierten Studien belegt, ohne dass das Switch-Risiko erhöht würde. Das Antipsychotikum Lurasidon, das ein metabolisch günstigeres Profil aufweist als Quetiapin, ist möglicherweise vergleichbar gut wirksam. Die Substanz ist in dieser Indikation bisher nur in den USA zugelassen. Auf trizyklische Antidepressiva und Monoaminooxydasehemmer sollte bei der Behandlung bipolarer Depressionen nach Möglichkeit verzichtet werden, da sie das Switch-Risiko erhöhen und zu einer Erhöhung der Phasenfrequenz (Rapid Cycling) führen können. Gleiches gilt wahrscheinlich für selektive Serotonin-Noradrenalin-Rückaufnahmehemmer (SSNRI). Selektive Serotonin-Rückaufnahmehemmer (SSRI) und der Dopamin-Noradrenalin-Rückaufnahmehemmer Bupropion führen wahrscheinlich nicht häufiger als Placebo zu einem Switch in die Manie; allerdings ist die Wirksamkeit dieser Substanzen bei der bipolaren Depression auch nicht zweifelsfrei belegt. I. R. der Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe wird die langfristige Anwendung von Stimmungsstabilisierern wie Lithium oder Antiepileptika (Antikonvulsiva) wie Valproinsäure, Lamotrigin oder Carbamazepin empfohlen. Bis heute gilt Lithium als das wirksamste Mittel zur Prophylaxe von manischen und depressiven Episoden i. R. einer bipolaren Störung, wenngleich es wegen seiner geringen therapeutischen Breite und der Nebenwirkungsrisiken nicht einfach anzuwenden ist. Lamotrigin wirkt prophylaktisch lediglich gegen depressive, nicht jedoch gegen manische Rezidive. Carbamazepin gilt heute nur noch als Reservetherapeutikum, wenn andere Stimmungsstabilisierer – auch in Kombination – nicht ausreichend wirksam waren. Auch viele atypische Antipsychotika haben eine nachgewiesene stimmungsstabilisierende Wirkung. Allerdings gilt ihre Zulassung i. d. R. nur zur Prophylaxe manischer Episoden, wenn die Index-Manie gut auf das jew. Antipsychotikum angesprochen hat. Quetiapin kann auch zur Prophylaxe depressiver Syndrome gegeben werden, wenn die Substanz hier initial wirksam war. Wegen des Risikos einer erheblichen Gewichtszunahme (Gewichtszunahme unter Psychopharmaka), die unter nahezu allen genannten Arzneimitteln auftreten kann, sollten unter der Therapie regelmäßige Gewichtskontrollen durchgeführt werden. Die Beendigung einer erfolgreichen Behandlung mit Phasenprophylaktika sollte wegen der erheblichen Rezidivgefahr gut geplant, sehr langsam und unter ärztlicher Kontrolle erfolgen.