Impulskontrollstörungen

 

(= I.) [engl. impulse control disorders], [KLI], sind dadurch charakterisiert, dass Impulsen, die wohl in gewissem Maße bei jedem vorhanden sind, denen man aber aus Rücksicht auf die Mitmenschen, in Beachtung der Gesetze und schließlich auch wegen weiterer neg. Konsequenzen i. Allg. nicht nachgibt, in Handlungen umgesetzt werden. Dabei kann es sich um situativ unangemessene Gewalttätigkeiten handeln, Zerstörung oder Aneignung fremden Eigentums, Selbstschädigungen, daneben um pathologisches Glücksspiel (glücksspielbezogene Störung) mit der großen Gefahr, sich und seine Familie finanziell zu ruinieren.

Ätiologie: Abgesehen von den hier nicht behandelten Störungen des Sozialverhaltens, bei denen schlechte familiäre Vorbilder, eine inkonsequente, oft mit Gewalt einhergehende Erziehung sowie genetische Faktoren eine nicht unbedeutende Rolle spielen, sind die Ursachen der unten beschriebenen Störungen weitgehend unbekannt. Immerhin gibt es bei der Trichotillomanie Hinweise nicht nur auf familiäre Häufung, sondern auch auf eine gewisse genetische Komponente. Auch zu den biol. Mechanismen liegt wenig Gesichertes vor. Beim pathologischen Spielen wird eine dopaminerge Dysfunktion vermutet. Bei Parkinson-Pat., welche mit Dopaminagonisten behandelt werden, ist nicht nämlich nur – wie bekannt – das Sexualverhalten abnorm gesteigert; auch pathologisches Glücksspielen wird deutlich häufiger als in der Normalbevölkerung beobachtet. Da bei der Kleptomanie eine hohe Komorbidität mit Zwangsstörungen und affektiven Störungen vorliegt, ist eine serotonerge Dysfunktion (Serotonin, serotonerges System) nicht unwahrscheinlich; wie bei den anderen hier genannten Störungen dürften weitere Transmittersysteme gestört sein, bspw. das dopaminerge. Im Ggs. zu den anderen Impulskontrollstörungen wurde bei Trichotillomanie eine vgl.weise ausführliche Grundlagenforschung betrieben. Studien mit bildgebenden Verfahren bestätigen die klin. Überlegung, die Trichotillomanie den Zwangsstörungen zuzurechnen. Wenig ist jedoch zu neurochem. Besonderheiten bekannt. Angesichts der vermuteten Nähe zu Zwangsstörungen wäre am ehesten eine Dysregulation im serotonergen System anzunehmen; da andererseits SSRI nicht den gewünschten therap. Erfolg zeigen, bleibt dies eine kaum belegbare Vermutung. Der Suchtcharakter der Symptome und das teilweise gute Ansprechen auf Antipsychotika lassen die Vermutung aufkommen, dass auch das dopaminerge System eine gewisse ätiopathogenetische Bedeutung hat, zudem wohl das glutamaterge. Zur seltenen Pyromanie liegen keine gesicherten Befunde vor.

Klassifikation: Mangelnde Impulskontrolle i. w. S. findet sich u. a. bei Demenzpat. (bes. häufig bei den frontotemporalen Formen), während manischer Episoden (Manie), bei Sub­stanzintoxikation (bspw. im Alkoholrausch, nach Einnahme von Psychostimulanzien); sie ist zudem ein Charakteristikum versch. Persönlichkeitsstörungen, etwa der dissozialen und der emotional instabilen, und wird bei diversen Störungen des Sozialverhaltens (Klassifikation psychischer Störungen; Anhang I; F91 nach ICD-10) gefunden. Daneben kennt ICD-10 (289 ff.) eine eigene Subkategorie abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle (F63). «In dieser Kategorie», heißt es, «sind versch. nicht an anderer Stelle klassifizierbare Verhaltensstörungen zus.gefasst. Charakteristisch sind wiederholte Handlungen ohne vernünftige Motivation, die im Allg. die Interessen der betroffenen Person oder anderer Menschen schädigen. Die Betroffenen berichten von unkontrollierbaren Impulsen.» Weiter wird ausgeführt: «Die Ursachen dieser Störungen sind unbekannt; sie sind wegen gewisser Ähnlichkeiten in der Beschreibung, nicht wegen wesentlicher anderer gemeinsamer Charakteristika hier zus. aufgeführt.» (ICD-10, 289).

Zunächst wird hier pathologisches Spielen (F63.0) angeführt, dessen Hauptmerkmal, gemäß den diagn. Leitlinien, «beharrliches, wiederholtes Glücksspiel» ist, «das anhält und sich oft noch trotz neg. sozialer Konsequenzen, wie Verarmung, gestörte Familienbeziehungen und Zerrüttung der persönlichen Verhältnisse steigert.» (ICD-10, 290). Die pathologische Beschäftigung mit anderen Videospielen, bei denen kein materieller Gewinn oder Verlust impliziert ist (etwa Kampfspielen) oder die generelle Neigung, in elektronischen Medien übermäßig Zeit zu verbringen (die bekanntlich zuweilen erschreckende Ausmaße annehmende Internetsucht), hat in ICD-10 – anders als in DSM-5 – keinen Eingang gefunden. Im Übrigen ist auch die klassifikatorische Zuordnung des pathologischen Spielens in DSM-5 mittlerweile eine andere: Die Störung durch Glücksspielen(Gambling Disorder) wird jetzt i. w. S. unter Süchten eingeordnet, nämlich im Kapitel Störungen im Zus.hang mit psychotropen Substanzen und abhängigen Verhaltensweisen(Substance-Related and Addictive Disorders).

Die anschließend in ICD-10 angeführte Unterform F63.1 ist die pathologische Brandstiftung (Pyromanie), deren Hauptmerkmale in den diagn. Leitlinien folg.maßen charakterisiert sind. «1. Wiederholte Brandstiftung ohne erkennbare Motive wie materieller Gewinn, Rache oder politischer Extremismus. 2. Starkes Interesse an der Beobachtung von Bränden. 3. Die betreffende Person berichtet über Gefühle wachsender Spannung vor der Handlung und starker Erregung sofort nach ihrer Ausführung.» (ICD-10, 291).

Als nächste abnorme Gewohnheit bzw. Störung der Impulskontrolle wird mit der Codenummer F63.2 pathologisches Stehlen (Kleptomanie) eingeführt: Diese Störung wird «charakterisiert durch häufiges Nachgeben gegenüber Impulsen, Dinge zu stehlen, die nicht zum persönlichen Gebrauch oder der Bereicherung dienen. Die Gegenstände werden häufig weggeworfen, weggegeben oder gehortet.» (ICD-10, 292). In den diagn. Leitlinien wird ergänzt: «Die betroffene Person beschreibt gewöhnlich eine steigende Spannung vor der Handlung und ein Gefühl während und sofort nach der Tat.» (ICD-10, 292).

Schließlich wird die Trichotillomanie (F63.3) genannt, charakterisiert «durch einen sichtbaren Haarverlust» und zwar «infolge einer Unfähigkeit, ständigen Impulsen zum Haareausreißen zu widerstehen.» Die Autoren ergänzen: «Vor dem Haareausreißen besteht meist eine zunehmende Spannung, danach folgt ein Gefühl der Entspannung oder Befriedigung.» Häufig ist der Haarverlust ausgesprochen entstellend, und die Betroffenen versuchen aufwändig, ihn zu verbergen; angemerkt sei weiter, dass nicht wenige (etwa 10–20%) die ausgerissenen Haare verschlucken, wobei durch deren Zus.ballen im Darm lebensbedrohliche Verschlüsse entstehen können (sog. mechanischer Ileus durch Trichobezoare). Deutlich anders ist die Klassifikation nach DSM-5: Im Kapitel Disruptive, Impulskontroll- und Sozialverhaltensstörungen werden Störung mit oppositionellem Trotzverhalten, Intermittierende Explosible Störung und Störung des Sozialverhaltens aufgeführt, die z. T. in ICD-10 fehlen, z. T. dort unter F91 zu kodieren sind. Weiter enthält diese DSM-5-Kategorie – hierin ICD-10 entspr. – Pyromanie und Kleptomanie, während das pathologische Spielen unter dem Be­griff Gambling Disorder (durchaus nachvollziehbar) den Süchten zugerechnet wird. Die Trichotillomanie wird jetzt dem Zwangsspektrum zugeordnet, was angesichts der Symptomatik ebenfalls durchaus plausibel wirkt.

Prävalenz und Verlauf: Die Häufigkeit pathologischen Spielens dürfte nicht unbeträchtlich sein, insbes. wenn man die große Dunkelziffer bedenkt, hat möglicherweise in den letzten Jahrzehnten zugenommen; Erbas und Buchner (2012) schätzen die Häufigkeit in Dt. auf etwa 0,5%. Etwa drei Viertel davon sind männlichen Geschlechts; der Altersgipfel liegt hier zw. 30 und 40 Jahren, während betroffene Frauen im Schnitt 10 Jahre älter sind; unter Personen mit Substanzmissbrauch findet sich die Störung wesentlich öfter. Eine häufige Begleitdiagnose ist Depression, wobei unklar ist, ob diese sich eher als Folge des ruinösen Lebenswandels einstellt. Pyromanie (im oben def. Sinne) ist sehr selten. Die Lebenszeitprävalenz der wesentlich weiter gefassten Brandstiftung wird nach DSM-5 (656) mit etwa 1% angegeben, wobei unter diesen Personen wiederum nur etwa 3% die strengen Kriterien der Pyromanie erfüllen; demnach würde deren Häufigkeit deutlich unter 1:1000 liegen. Unstrittig ist, dass bei Männern diese Störung erheblich häufiger als bei Frauen vorkommt, «bes. bei solchen mit gering ausgeprägten sozialen Kompetenzen und Lernschwierigkeiten». Pyromanie tritt am häufigsten mit Substanzkonsumstörungen, Störung durch Glücksspielenantisozialer Persönlichkeitsstörung und bipolaren Störungen auf (DSM-5, 656). Über Erstmanifestationsalter und Verlauf liegt wenig Gesichertes vor. Zwar sind Kinder und Jugendliche weit überrepräsentiert unter den wegen Brandstiftung polizeilich aufgefallenen Personen; Pyromanie im strengen Sinne dürfte aber nach den Autoren des DSM-5 in der Kindheit selten vorkommen. Die Prävalenz der Kleptomanie – die von dem der Bereicherung dienenden «gewöhnlichen» Ladendiebstahl deutlich zu unterscheiden ist – wird in DSM-5 mit 0,3%–0,6% angegeben, wobei Frauen dreimal so häufig betroffen sind. Die Störung manifestiert sich oft zum ersten Mal im Jugendalter, manchmal aber schon in der Kindheit, kann zuweilen auch erst spät im Erw.alter beginnen. Der Verlauf ist häufig chronisch, und das gestörte Verhalten wird vielfach trotz Verurteilungen wegen Ladendiebstahls nicht eingestellt (nach DSM-5, 657 ff.). Unter Komorbiditäten werden u. a. affektive StörungenAngststörungen und Essstörungen genannt, weiter die Tatsache herausgestellt, dass «Zwangsstörungen bei Verwandten ersten Grades von Personen mit Kleptomanie» häufiger vorzukommen scheinen als in der Normalbevölkerung. Anders als die zuvor genannten Störungen ist die Trichotillomanie vergleichsweise häufig, spez. unter Jugendl. und jungen Erw. Franklin et al. (2011) sowie Grant (2019) geben Prävalenzraten von 1%–3,9% an, wobei weibliche Personen mind. doppelt, nach anderen Angaben sogar viermal so häufig betroffen sind; insofern dürfte die Annahme nicht ganz unrealistisch sein, dass etwa jede zwanzigste weibliche und jüngere Person diese Symptomatik mehr oder weniger ausgeprägt zeigt. Oft beginnt die Symptomatik bereits in der Kindheit, verliert sich zuweilen wieder, setzt sich aber häufig ins Jugend- und auch Erw.alter fort, wo weitere psych. Störungen hinzutreten (so affektive Störungen, Substanzmissbrauch, Angst- und Essstörungen).

Diagnostik: Sie erfolgt bei den erstgenannten Störungen üblicherweise anhand der klin. Symptomatik, wobei noch einmal betont sei, dass Neigung zu Brandstiftung und Diebstahl nicht mit Pyromanie und Kleptomanie identisch sind und dass bei den meisten Pyro- und Kleptomanen noch weitere psychiatr. Diagnosen gestellt werden müssen. Zur Erfassung der Trichotillomanie wurden im amerik. Raum (weniger in Dt.) zahlreiche elaborierte Instrumente entwickelt. Diese Inventare fragen nicht nur nach der Häufigkeit und Schwere der Symptome, sondern auch gezielt danach, ob das Ausreißen der Haare eher automatisch-beiläufig geschieht oder ob ein regelrechter Impuls dazu vor Ausführung der selbstschädigenden Handlung verspürt wird. Es gibt nämlich Grund zur Annahme, dass die erste Variante verhaltenstherap. leichter anzugehen ist, indem man einfach trainiert, den Vorgang reflektierter zu betrachten. Auch gibt es Verfahren, anhand von Fotografien der Kopfhaut das Fortschreiten des Prozesses zu dokumentieren. Impulskontrollstörungen, Psychotherapie, Impulskontrollstörungen, Psychopharmakotherapie.

Referenzen und vertiefende Literatur

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