Konfrontation mit Reaktionsverhinderung

 

(= K. bzw. RV.) [engl. confrontation with response prevention; lat. confrontare gegenüberstellen], [KLI], syn. Reaktionsmanagement; ist ein in der Verhaltenstherapie wichtiges Verfahren, bei dem Pat. unter therap. Anleitung lernen, diejenigen Situationen aufzusuchen (K.), die bisher starke emot. Reaktionen auslösen, und in der Situation ohne den Einsatz von Vermeidungsverhalten so lange zu verbleiben (RV.), bis die unangenehme emot. Reaktion zumindest deutlich abgeklungen ist. Das Prinzip ist im Grunde sehr alt (Antike!) und entspricht in gewisser Weise auch der alltäglichen Erfahrung, dass nämlich Angst, Unruhe etc. nur dann dauerhaft zu bewältigen sind, wenn sich der Pat. der Emotion stellt und sie bewältigt. Die Systematisierung des Verfahrens erfolgte i. R. der Entwicklung der Verhaltenstherapie: Wolpe hatte dazu die Systematische Desensibilisierung beschrieben und viele klin. Studien dazu durchgeführt und angeregt. Mit der angesprochenen Entwicklung war und ist eine nach wie vor heterogene Begriffsverwendung verbunden: Neben K. mit RV. werden Begriffe wie Exposition, Überflutungstherapie, Habituation, Löschung (Auslöschung) usw. verwendet. Gemeinsam sind den Bez. das Prinzip der Auseinandersetzung mit einer emot. relevanten Situation und das Ausbleiben (Verhinderung) von Vermeidungsverhalten (Vermeidungslernen).

Als theoretische Grundlage des Verfahrens muss auf Prinzipien des Lernens verwiesen werden: Demnach werden Ängste und andere problematische Emotionen dadurch im Repertoire des Individuums stabilisiert, dass die Person die Angst auslösenden Situationen vermeidet. Dadurch wird das Vermeidungsverhalten neg. verstärkt (Verstärkung, Konditionierung, operante, unmittelbares Ausbleiben oder Reduktion der Angst). Das Prinzip wird in der Verhaltenstherapie mit dem sog. Zwei-Faktoren-Modell (Angst, Zwei-Prozess-Theorie) beschrieben und erklärt. Die praktisch einzige Möglichkeit zur langfristigen Bewältigung von Angst (und anderen beeinträchtigenden Emotionen) besteht demnach darin, dass der Pat. lernt, sich in die gefürchtete Situation zu begeben (K.) und dort so lange zu verbleiben, bis die entspr. Emotionen auch ohne das Vermeidungsverhalten (RV.) abklingen.

Das wichtigste Prinzip ist das der Löschung: Gemeint ist damit, dass gelernte Reaktionen im Repertoire des Individuums dann langsam seltener werden, wenn sie unter Bedingungen der Nicht-Verstärkung sind (hier im Kontext des klassischen Konditionierens). Für das Prinzip der Löschung wurden in theoretischer Hinsicht mehrere alternative Erklärungen geltend gemacht, u. a. Aspekte der Hemmung, der Aufbau von alternativen Verhaltensmustern und insbes. auch kogn. Aspekte (Kognition) in Kombination mit dem konkreten Erleben des Pat. Hier wird darauf verwiesen, dass im Verfahren der K. mit RV. eine Veränderung der Erwartung des Pat. erfolgt (s. Abb.): Diese Veränderung besteht darin, dass der Pat. ganz konkret erlebt, dass mit dem Verzicht auf Vermeidungsverhalten zwar kurzfristig ein Anstieg aversiver Emotionen verbunden ist, dass aber die von ihm erwarteten Entwicklungen nicht eintreten, wenn er über längere Zeit in der Situation verbleibt. Entscheidend für die Wirksamkeit scheint zu sein, dass sich der Pat. tatsächlich mit den von ihm bes. gefürchteten Emotionen auseinandersetzt (emotional processing); das bedeutet, dass z. B. kognitive Vermeidung ein Hindernis für die Wirksamkeit darstellt. In der praktischen Umsetzung muss deshalb der Therapeut bes. Augenmerk darauf legen, dass vor allem die RV. konsequent umgesetzt wird – was gerade hinsichtlich der kogn. Vermeidung als bes. schwierig gilt. Im Verlauf der K. mit RV. kommt es zu Veränderungen in der neuronalen Vernetzung von emot. Inhalten betreffend Situationen, deren Bedeutung und eigenen Reaktionsmöglichkeiten.

In der praktischen Durchführung von K. mit RV. ergibt sich eine Reihe von Variationen. Die Auswahl dieser Möglichkeiten hängt von einer Reihe von zumeist praktischen Überlegungen hinsichtlich der konkreten Umsetzung ab (z. B. Motivation, Zielklärung; Ziele). Zu nennen sind insbes.: (1) Umsetzung in der Vorstellung (in-sensu): Hier erfolgt die K. nur im kogn. Modus, wie dies u. a. von Wolpe in der Systematischen Desensibilisierung realisiert wurde. (2) Graduierte K.: Die einzelnen Situationen werden anhand einer gemeinsam erstellten Hierarchie schrittweise dargeboten. (3) Massierte K.: Hier werden die sog. Top-Items zuerst dargeboten, der Pat. erlebt dabei zumeist ein deutliches Ansteigen von Emotionen, kann dabei aber auch die konkrete Erfahrung der Bewältigung selbst massiv gefürchteter Situationen machen. (4) Unterstützung durch den Therapeuten: Die ersten Schritte der K. erfolgen zumeist unter Anleitung (und in Anwesenheit) des Therapeuten; im weiteren Verlauf sollte die Verantwortung auf den Pat. übergehen (Selbstmanagement). (5) Durchführung im natürlichen Setting: Die Durchführung von K. mit RV. sollte nicht auf das therap. Setting beschränkt bleiben, sondern konsequent auf das natürliche Setting übertragen werden, weil hier die relevanten Auslöser der entspr. Emotionen vorliegen. Die Umsetzung von K. mit RV. ist immer in einen therapeutischen Prozess eingebettet zu sehen, deshalb ist auch eine «naive» Anwendung des Verfahrens bei Vorliegen einer Diagnose nicht gerechtfertigt. Bes. zu berücksichtigen sind dabei: (1) Gestaltung der Therapiebeziehung, (2) Aufbau von Vertrauen und Klärung von Rahmenbedingungen der Durchführung, (3) präzise indiv. Problemanalyse, i. d. R. reicht eine klassifikatorische Diagnostik (Klassifikation) nicht aus (Angst ist nicht gleich Angst!), (4) Klärung der Motivation des Pat., (5) Klärung und Vereinbarung der Ziele des Pat., (6) Vermittlung eines plausiblen Modells des therap. Vorgehens: Der Pat. sollte über die einzelnen Schritte genau informiert sein. Schwierigkeiten und Probleme in der Durchführung hängen zumeist nicht so sehr mit Problemen in der konkreten Umsetzung von K. mit RV. i. e. S. zus., sondern gerade von Schwierigkeiten hinsichtlich vorangehender Phasen des therap. Prozesses. Das Verfahren der K. mit RV. war ursprünglich auf die Bewältigung von Angststörungen beschränkt (insbes. Phobie). Mittlerweile wird das Verfahren neben dem sehr breiten Bereich der Angststörungen (z. B. auch Generalisierte Angststörung, Posttraumatische Belastungsstörung, Zwangsstörungen) mit großem Erfolg auch bei einer Reihe anderer Störungen angewendet, wenn es um die Bewältigung von emot. Bewertungen in Bezug auf eine komplexe interne oder externe Situation oder auch eigene Reaktionen geht. Zu nennen sind z. B. Essstörungen, Impulskontrollstörungen, Alkoholmissbrauch und Alkoholabhängigkeit (Alkoholismus), Depression.

Verwendete Literatur

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