Phobische Störungen

[engl. phobia; phobic disorders; gr. φόβος (phobos) Furcht], [KLI], eine Phobische Störung ist eine Angststörungen, die durch starke, irrationale Angst vor best. Reizen oder Situationen gekennzeichnet ist. Als irrational gelten die Angstreaktionen deshalb, weil von den gefürchteten Reizen keine obj. Gefahr ausgeht oder keine, welche die Stärke der Angstreaktion rechtfertigen würde. Bei Gegenüberstellung mit dem Reiz empfinden Phobiker starke Angst, die sich bis zur Panik (Panikstörung) steigern kann, physiol./körperliche Reaktionen (z. B. Herzklopfen) und den unwiderstehlichen Drang zu fliehen, bzw. den Reiz zu vermeiden. Die Angstreaktion tritt immer in der Gegenwart des betreffenden Reizes, nicht aber in seiner Abwesenheit auf. Zu den Phobien zählen spezifische Phobien, die Sozialphobie und die Agoraphobie. Die spezifische Phobien umfasst Angst vor Tieren (z. B. Spinnenphobien), vor Umweltsituationen (z. B. Höhenphobien), vor dem Anblick von Blut und Verletzungen und anderen Situationen (z. B. Fahrstuhlphobien). Die Sozialphobien betrifft die Angst, im Zentrum der Aufmerksamkeit zu stehen, bzw. vor der Beurteilung durch andere Personen. Die schwierigste Situation stellt für den Sozialphobiker das öffentliche Sprechen dar. Die Agoraphobien schließlich betrifft Situationen der Öffentlichkeit (z. B. Menschenmengen), aus denen eine Flucht schwierig sein könnte. Bei schwerwiegender Ausprägung können sich die betreffenden Personen nur mehr in der Sicherheit ihres Zuhauses aufhalten.

Ätiologie: Die Mehrzahl spezif. Phobien entsteht in der Kindheit. Es wird angenommen, dass diese das Ergebnis von klassischer Konditionierung oder Modelllernen sind. Bei Ersterem tritt ein ursprünglich neutraler Reiz, z. B. der Anblick eines Hundes, gemeinsam mit einem unangenehmen oder schmerzhaften, z. B. einem Hundebiss, auf, wonach das Kind eine Hundephobien entwickeln kann. Da die Person in der Folge Gegenüberstellungen mit Hunden meidet, kann sie auch nicht die Erfahrung machen, dass diese i. d. R. harmlos sind und behält so die Phobien bei. Beim Modelllernen geht man davon aus, dass Kinder die Angstreaktion durch Beobachtung eines an einer Phobie leidenden Elternteils lernen. So gaben z. B. Personen mit Zahnbehandlungsphobien überzufällig häufig an, dass auch ihre Mutter oder ihr Vater Angst vor Zahnbehandlung hatten. Letztlich ist die Entstehung von Phobien auch von Persönlichkeitsmerkmalen und der Erfahrung abhängig. Hohe generelle Ängstlichkeit fördert das Erlernen von Angstreaktionen, während vorherige pos. Erfahrung mit dem betreffenden Reiz davor schützen kann. Bei der sozialen Phobien wird dem Modelllernen ebenfalls eine bedeutende Rolle zugewiesen, darüber hinaus einem überbehütendem Erziehungsstil durch die Eltern und einer frühen Persönlichkeit, die durch ängstliche Zurückhaltung und Hemmung gekennzeichnet ist. Letztere wurde auch bei der späteren Entwicklung der Agoraphobien beobachtet, bei der auch genetische Übertragung eine stärkere Rolle als bei den anderen Phobien zu spielen scheint. Die Agoraphobie tritt häufig nach einer Panikattacke auf, wobei die Beurteilung der Attacke als lebensbedrohlich zur Entwicklung der Agoraphobie beiträgt.

Klassifikation: Bei der spezif. Phobie stimmen beide Klassifikationssysteme, DSM-5 und ICD-10 (Klassifikation psychischer Störungen), hinsichtlich der diagn. Kriterien darin überein, dass eine ausgeprägte, übertriebene Angst vor einem spezif. Obj. oder einer Situation vorliegt, die vermieden werden. Der ICD-10 spezifiziert darüber hinaus die Art der Angstsymptome, die in der gefürchteten Situation auftreten müssen, wobei eines davon ein vegetatives Symptom sein soll (z. B. Herzklopfen, Schweißausbrüche), um die Diagnose zu rechtfertigen. Auch bei der sozialen Phobie sind die beiden Klassifikationssysteme darin einig, dass es sich dabei um unverhältnismäßige Angst vor der Beachtung, bzw. Beurteilung anderer handelt und dass solche Situationen vermieden werden. Auch hier spezifiziert nur der ICD-10, dass in den betreffenden Situationen mind. zwei von den drei körperlichen Symptomen – Erröten oder Zittern, Angst zu erbrechen, Miktionsdrang – vorliegen müssen. Schließlich beschreiben beide Klassifikationssysteme unter den Symptomen der Agoraphobie die Situationen, in denen bei dieser Störung unverhältnismäßige Angst auftritt, nämlich Menschenmengen und öffentliche Plätze, die deshalb vermieden werden. Der ICD-10 beschreibt die dabei auftretenden Angstsymptome als solche der Panikstörung, das bedeutet abrupt auftretende Panikattacken, die u. a. von Palpitationen, Atembeschwerden, Schwindelgefühlen und der Angst zu sterben begleitet sind. Klassifikation der Phobischen Störungen gemäß der ICD-10: F40.x (s. Anhang I).

Prävalenz und Verlauf: Die spezif. Phobie tritt häufig auf. Es wird geschätzt, dass 10 % von Kindern und Jugendlichen und 6,4 % der Erwachsenen betroffen sind, darunter doppelt so viele Frauen als Männer. Es wird ein mittleres Entstehungsalter von 10 Jahren angenommen, wobei Tierphobien früher und situative Phobien später entstehen. Häufig treten gemeinsam mit der spezif. Phobien auch andere Angststörungen auf. Auch bei der sozialen Phobie wurde eine Lebenszeitprävalenz von 7 % geschätzt. Sie tritt zuerst im Jugendalter auf und Frauen haben auch bei dieser Störung ein etwa zweifaches Risiko. Depression ist eine häufig beobachtete komorbide Störung. Schließlich wurde bei der Agoraphobie eine Lebenszeitprävalenz von 5 % geschätzt. Der Beginn der Störung liegt im frühen Erwachsenenalter. Frauen sind häufiger betroffen als Männer und diese Phobie ist oft mit einer Panikstörung verknüpft.

Diagnostik: Zur Abklärung der Diagnosestellung nach DSM-5 und ICD-10 werden strukturierte Interviews durchgeführt, die auch über mögliche komorbide Störungen, etwa Depression, Aufschluss geben. Die Einschätzung phobischer Angst wird auf der subj. erlebten Ebene, der Verhaltensebene und der physiol. Ebene durchgeführt. Zur Erfassung der subj. Angst aber auch zum Vermeidungsverhalten bestehen eine Reihe von störungsspezif. Fragebogen (Hoyer & Margraf, 2003), die jew. an einer großen Anzahl von davon betroffenen Pat. standardisiert wurden. Übergreifend wird häufig das Angstthermometer angewandt, bei dem Phobiker von 0 (keine Angst) bis 100 (max. Angst) angeben, wie furchterregend ein best. Reiz oder eine Situation sind. Die subj. Angst zum selben Reiz wird nach der Behandlung wiederum eingeschätzt, womit der Behandlungserfolg beurteilt werden kann. Beim Verhaltenstest wird untersucht, welche Situationen angstauslösend sind und wie weit sich Phobiker an die phobische Situation annähern können, ohne die Flucht ergreifen zu müssen. Die Veränderung des Ausmaßes der Annäherung nach der Behandlung dient als Einschätzung des Behandlungserfolgs. Letztlich können auch physiol. Maße zur Diagnostik herangezogen werden. Phobiker zeigen z. B. bei Gegenüberstellung mit dem phobischen Obj. oder der phobischen Situation einen deutlichen Anstieg der Herzfrequenz, der nach erfolgreicher Behandlung nicht mehr auftritt. Der Anstieg der Herzfrequenz steht mit dem Ausmaß der subj. Angst in Beziehung. Eine Ausnahme hinsichtlich der Herzfrequenz-Reaktion bildet die Blut- und Verletzungsphobie, bei der es bei Gegenüberstellung mit phobischen Reizen zu einem Abfall der Herzfrequenz kommt, der schließlich in einer Ohnmacht münden kann. Die diagnostischen Untersuchungen dienen auch der Erstellung eines bedingungsanalytischen Modells (Bedingungsanalyse), das Aufschluss darüber gibt, welche Situationen und Faktoren die Ängste auslösen, verschlimmern, verringern und aufrechterhalten. Dieses Modell ist wesentlich für die Planung einer kogn.-verhaltenstherap. Behandlung (Verhaltenstherapie). Phobische Störungen, Psychotherapie, Phobische Störungen, Psychopharmakotherapie.