Schematherapie

[engl. schema therapy; gr. σχήμα (schema) Gestalt, Form, Haltung], [KLI], ist eine Weiterentwicklung der Kognitiven Verhaltenstherapie (KVT), die zunächst von Jeffrey Young und Kollegen zur Behandlung von KVT-Nonrespondern entwickelt wurde. Mittlerweile hat sich S. als Verfahren zur Behandlung von Persönlichkeitsstörungen und chronischen Achse-I Störungen etabliert. Schematherapie integriert die KVT mit Bindungstheorien (Bindung), Techniken der humanistischen Ansätze (insbes. der Gestalttherapie) und eine Betonung der Bedeutung früher Bindungserfahrungen. Eine große Rolle in der Schematherapie spielen erfahrungsorientierte Techniken (Stuhldialoge, Imaginationstechniken) und eine therap. Beziehungsgestaltung mit begrenztem Nachbeeltern [engl. limited reparenting]. Dies differenziert Schematherapie auch von der KVT.

Zentrale Konzepte: Als sog. frühe maladaptive Schemata [engl. early maladaptive schemas; lat. malus schlecht, adaptare anpassen] beschreibt Young insges. 18 breite Muster (z. B. Verlassenheit; Misstrauen/Missbrauch), die Gedanken, Gefühle, Erinnerungen und Aufmerksamkeitstendenzen beinhalten und sich in der Kindheit entwickeln, wenn zentrale Bedürfnisse nicht gestillt werden. Diese 18 Schemata können auf den Schemadomänen (1) Abgetrenntheit und Ablehnung, (2) Beeinträchtigung von Autonomie und Leistung, (3) Beeinträchtigungen im Umgang mit Begrenzungen, (4) Fremdbezogenheit und (5) übertriebene Wachsamkeit und Gehemmtheit abgebildet werden. Wenn ein Schema getriggert wird, können entweder die damit zusammenhängenden Gefühle (z. B. Verlassenheit, Angst) auftreten, oder Bewältigungsreaktionen i. S. von Vermeidung, Überkompensation oder Unterwerfung. Die Überlegung, dass sich Schemata in versch. Zuständen zeigen können, ist reflektiert im Konzept der sog. Schema-Modi. Ein Schema-Modus ist ein dysfunktionaler Zustand, der einem Schema zugeordnet werden kann. Schema-Modi werden unterteilt in (1) Kindmodi, die mit intensiven schemaassoziierten Gefühlen verknüpft sind (z. B. Verlassenheit, Wut), (2) dysfunktionale Elternmodi, die mit übertrieben hohen Standards und Selbstabwertungen verbunden sind, (3) dysfunktionale Bewältigungsmodi, die sich durch Zustände der Vermeidung, Überkompensation oder Erduldung auszeichnen, (4) funktionale gesunde Modi. Das Schema-Modus-Konzept dient der Fallkonzeptualisierung (Fallkonzeption). Für die meisten Persönlichkeitsstörungen wurden mittlerweile auch störungsspezif. Modusmodelle beschrieben (Jacob & Arntz, 2015).

Behandlung: Im ersten Schritt wird ein Schema-Modus-Modell entwickelt, in dem alle Symptome, Probleme und interpersonellen Auffälligkeiten des Pat. abgebildet werden. Der biograf. Hintergrund wird dabei stark betont. In der Folge werden die Themen, die der Pat. in die Therapie einbringt, i. S. des Modusmodells interpretiert und behandelt (z. B. Trinken infolge von Einsamkeitserleben als vermeidendem Bewältigungsmodus nach Aktivierung des verlassenen Kindmodus). Jedem Modus sind spezif. Behandlungsziele und -techniken zugeordnet. Dabei hat der Einsatz emotionsfokussierter Techniken insbes. zu Beginn der Behandlung Priorität, um Veränderung auf der Ebene von Schemata und zentralen Emotionen zu bewirken. Ergänzend werden kognitive und verhaltensbezogene Techniken eingesetzt und die Therapiebeziehung i. S. von limited reparenting gestaltet. Dabei stehen i. d. R. zunächst Bewältigungsmodi im Vordergrund. Der Pat. lernt, diese Modi zu identifizieren, ihre Vor- und Nachteile werden diskutiert und es werden (auch verhaltensbezogene) Strategien zur Reduktion dieser Modi entwickelt. Im Anschluss wird auf dysfunktionale Kindmodi fokussiert. Für ihre Veränderung wird vor allem auf emotionsfokussierte Techniken gesetzt, insbes. Imaginatives Überschreiben. Dysfunktionale Elternmodi müssen reduziert werden, um ihren Einfluss im Leben des Pat. zu verringern. Stuhldialoge und historische Rollenspiele zur Bekämpfung dieser Modi stehen hier im Vordergrund. Über den Verlauf einer Schematherapie werden gesunde Modi in vielerlei Hinsicht gefördert, insbes. auch durch das Modell des Therapeuten.

Befundlage: Eine Reihe von eher grundlagenorientierten Studien weist insges. auf eine akzeptable Validität der Modelle hin. Allerdings ist kritisch anzumerken, dass die zentralen Konzepte sehr breit sind und dysfunktionale Schemata und Schemamodi hoch untereinander sowie mit generellen Konzepten der Psychopathologie korrelieren. Wirksamkeitsstudien mit dem Modusmodell zeigen eine sehr gute und versch. Kontrollbedingungen überlegene Wirksamkeit bei Borderline-Persönlichkeitsstörung, anderen Persönlichkeitsstörungen (insb. Cluster C) und forensischen Pat. (Bamelis et al., 2014). Allerdings liegen für alle genannten Indikationen bisher noch nicht mehrere RCTs gegen TAU oder eine aktive Kontrollbehandlung vor. Eine Studie zu Schematherapie bei Pat. mit Suchterkrankung (Sucht- und Substanzbezogene Störungen) und Persönlichkeitsstörung fand keine Überlegenheit gegenüber der Kontrollbedingung. Allerdings wurde hier nicht das Modus-, sondern das ursprüngliche Schemamodell eingesetzt. Zu anderen chronischen Störungsbildern, für die Schematherapie klin. teilweise bereits empfohlen wird (z. B. chronische Störungen, Essstörungen, Zwangsstörungen), liegen bisher nur erste Fallberichte vor.