Verhaltenstherapie, kognitive Verhaltenstherapie

 

[= VT] [engl. (cognitive) behavioral therapy], [KLI], Psychotherapieverfahren, das nach den Psychotherapie-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses als Verfahren i. S. einer Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung (als Richtlinien-Verfahren) anerkannt ist. Die zwei Begrifflichkeiten kogn. VT und VT werden heute überwiegend deckungsgleich verwendet. Historisch betrachtet kann VT jedoch auch als Behandlungsform verstanden werden, welche überwiegend von den Lerntheorien abgeleitet wurde. Markante Kennzeichen der VT: Orientierung an der empirischen Ps.; Ziel- und Handlungsorientierung i. R. einer transparenten therap. Beziehung auf Augenhöhe; störungsspezif. Konzeption von Interventionen, welche typischerweise auf einer Analyse von prädisponierenden, auslösenden und aufrechterhaltenden ätiologischen Faktoren basieren; kontinuierliche Integration moderner wiss. Erkenntnisse zur Optimierung der verhaltenstherap. Behandlung.

Historische Entwicklung und Verfahrensvarianten: Historisch taucht der Begriff der VT [behavior therapy] vermutlich erstmals 1953 in gedruckter Form in einer Publikation der Arbeitsgruppe um B. F. Skinner auf. Die Idee, dass die Modifikation von Verhalten i. R. von Psychotherapie sinnvoll sein könnte, wurde jedoch bereits in einer Publikation von E. Thornton im Jahre 1911 vorgeschlagen. Neben der Gruppe um F. B. Skinner werden weiterhin auch die Arbeitsgruppen von J. Wolpe in Südafrika und von H. J. Eysenck in Großbritannien zu den Gründerpersönlichkeiten der VT gezählt. All diese frühen Vertreter der VT hatten Wurzeln sowohl in der tierexp. Forschung als auch in der grundlagenorientierten Experimentalps. und verstanden ihre wiss. Orientierung als Kontrastprogramm zu dem damals vorherrschenden psychoanalytischen Paradigma (Psychoanalyse). Die dadurch bedingte Isolation vom damaligen therap. Mainstream war initial ein Hemmnis und brachte z. B. die Notwendigkeit mit sich, eigene wiss. Zeitschriften zu gründen (z. B. die Zeitschrift Journal of Experimental Analysis of Behavior), um gute Publikationsmöglichkeiten zu schaffen. Mittel- und langfristig ermöglichte die explizite Orientierung an der empirischen Ps. jedoch den großen Erfolg der VT an den Universitäten sowie in der Behandlung von psych. kranken Menschen.

Seit den Anfängen der VT sind entspr. kontinuierlich neue empirisch-psychol. Erkenntnisse in die Weiterentwicklung des vielseitigen Therapieverfahrens eingeflossen. Ursprünglich basierte die Mehrzahl der Interventionen auf den klass. Lerntheorien (Konditionierung, klassische, Konditionierung, operant). Sehr bald wurden aber auch z. B. soziale Lerntheorien (Modelllernen, Beobachtungslernen), kogn. Lerntheorien und Attributionstheorien (Kausalattribution) in die Theorienbildung mit aufgenommen. Zudem wurden im weiteren Verlauf neben der Methode der Kognitiven Therapie nach A. T. Beck, A. Ellis und D. Meichenbaum (Selbstinstruktion, Selbstkontrollverfahren) ebenso neurowiss. und psychophysiol. Erkenntnisse (Psychophysiologie) integriert. Bzgl. der fortdauernden Weiterentwicklung der VT wird historisch auch von der kognitiven Wende der VT sowie in neuerer Zeit von der dritten Welle der VT gesprochen.

Bsp. für die auf der Grundlage der klass. Lerntheorien entwickelten Interventionen sind Systematische Desensibilisierung, Expositionstherapie (Konfrontation mit Reaktionsverhinderung), Exposition mit Reaktionsmanagement, Aversionstherapie, Selbstmanagement-Therapie, Soziales Kompetenztraining, Token-Ökonomie (token economy system) und Reaktionsumkehr.

Die kogn. Therapie kann unterteilt werden in überwiegend verbalbasierte und erfahrungsbasierte Verfahren. Zu den überwiegend verbalbasierten Verfahren gehören Interventionen wie die Kognitive Umstrukturierung nach A. T. Beck oder das Selbstinstruktionstraining nach D. Meichenbaum. Zu den überwiegend erfahrungsbasierten kogn. Verfahren gehören zum einen die sog. Verhaltensexperimente, mit denen irrationale Befürchtungen oder Überzeugungen anhand der Realität überprüft werden können (z. B. Überprüfung der Auswirkung von Aufmerksamkeitslenkung nach Innen vs. Außen, Aussetzen von Sicherheitsverhalten, Shame-attack-Übungen nach A. Ellis). Zu den erfahrungsbasierten kogn. Verfahren können zum anderen auch komplexere und um weitere Inhalte (z. B. Methoden aus der Gestalttherapie) angereicherte Varianten der kogn. Therapien wie die Schematherapie nach Jeffrey Young gerechnet werden.

Zu den neuesten Entwicklungen gehören Therapieansätze mit Orientierung auf die kogn. Prozesse wie z. B. die Metakognitive Therapie nach A. Wells und auch versch. Aufmerksamkeits-Modifikations-Trainings; entweder computergestützt oder durch angeleitete Übungen im therap. Kontext. I. R. dieser Interventionen werden Pat. angeleitet, sich mit den eigenen kogn. Prozessen sowie den eigenen Konzepten bzgl. dieser Prozesse auseinanderzusetzen und diese ggf. zu verändern. Ein gutes Bsp. für den Einfluss neurowiss. Erkenntnisse auf die Praxis der VT ist die Entwicklung von Trainings mit dem Ziel einer kortikalen Reorganisation (z. B. der sensorischen oder motorischen Hirnareale) zur Behandlung von Phantomschmerzen oder der fokalen Dystonie. In diesen Bereich zählt auch der Einsatz von Biofeedback, z. B. zur Behandlung versch. Kopfschmerzarten. Darüber hinaus haben sich eine Reihe von weiteren Varianten entwickelt, die versch. theoretische und behandlungspraktische Einflüsse integriert haben. Dazu gehören die Emotionszentrierte Psychotherapie nach L. Greenberg, die Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT)nach S. Hayes, die Mindfulness (Achtsamkeits)-basierte Therapie nach J. Kabat-Zinn, das Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) nach J. P. McCullough und die Dialektisch-Behaviorale Therapie nach M. Linehan. Tab 1. gibt einen groben, jedoch bei Weitem nicht vollst. Überblick über gängige Behandlungsmethoden der VT.

Zum großen Erfolg der VT hat auch die klar störungsbezogene Orientierung in der Entwicklung verhaltenstherap. Ansätze beigetragen. Dabei werden üblicherweise vor dem Hintergrund einer Analyse ätiologischer Störungsmodelle (bio-psycho-soziale Krankheitsmodelle) psychotherap. Interventionen konzeptualisiert. Inzw. kann die VT von sich behaupten, das einzige psychotherap. Verfahren zu sein, welches mit sehr wenigen Ausnahmen für alle in den gängigen klassifikatorischen Diagnosesystemen (DSM-5, ICD-10; Klassifikation psychischer Störungen) enthaltenen psychischen Störungen nachgewiesenermaßen wirksame Behandlungsansätze bereithält. Ein weitere Besonderheit ist in diesem Zusammenhang der bes. Wert, der auf die Lehrbarkeit und Vermittlung der kogn.-verhaltenstherap. Behandlungsansätze gelegt wird. Das Motiv, die entwickelten verhaltenstherap. Verfahren wirksam zu verbreiten, hat zur Veröffentlichung einer Fülle von Psychotherapiemanualen geführt, wodurch es für verhaltenstherap. Praktiker verhältnismäßig einfach ist, neue Behandlungsansätze zu adoptieren.

Merkmale des verhaltenstherap. Diagnostik- und Behandlungsprozesses: Eine verhaltenstherap. Intervention basiert i. d. R. auf einer Analyse der Bedingungen, die bei der Entstehung und der Aufrechterhaltung einer psych. Störung bedeutsam sind. Die Mehrzahl der Interventionen setzt hierbei an aufrechterhaltenden Faktoren (z. B. Vermeidung) an. Grundlage dieser funktionalen Bedingungsanalyse kann z. B. das SORKC-Modell oder die Verhalten-in-Situationen (ViS)-Analyse sein. I. R. der funktionalen Bedingungsanalyse werden darüber hinaus Ressourcen des Pat. (Ressourcenorientierung), vorhandene Bewältigungsstrategien und Verhaltensaktiva wie bspw. Stärken oder besondere Fertigkeiten erfasst. Ergänzt wird die funktionale (horizontale) Bedingungsanalyse durch eine vertikale Verhaltensanalyse. In dieser werden durch die Analyse sich wiederholender Muster in versch. Situationen kognitive Schemata (oder Oberpläne) sowie Werte, Normen und Ziele erfasst. Eine Erweiterung dieses Vorgehens stellt die Plananalyse nach K. Grawe und F. Caspar dar, mit deren Hilfe zugrunde liegende Motive interpersonellen Verhaltens erfasst werden können. Zur Selektion einer verhaltenstherap. Intervention ist entspr. des störungsbezogenen Ansatzes auch die kategoriale Diagnostik einer psych. Störung z. B. mithilfe eines halbstrukturierten diagnostischen Interviews wichtig. Um den Schweregrad der psychopathologischen Symptomatik zu erfassen, werden üblicherweise dimensionale Maße wie das Beck Depressions Inventar (BDI) oder die Symptom Checkliste (SCL-90) zu versch. Zeitpunkten im Therapieverlauf eingesetzt (mind. zu Therapiebeginn und -ende). Weitere Testverfahren wie z. B. Konzentrations- oder Intelligenztests werden ja nach Problemlage ebenfalls routinemäßig eingesetzt. Tab. 2 gibt einen Überblick über die gängigen diagn. Bausteine.

Aktuelle Forschungsarbeiten untersuchen darüber hinaus psychoth.begleitende Diagnostik, die z. B. i. R. von Feedbacksystemen von Einschätzungen des Pat. an den Therapeuten das Potenzial haben könnte, die therap. Wirkung der VT zu verbessern. Nach ausführlicher Diagnostik beginnt eine Intervention i. d. R. mit einer ausführlichen Informationsvermittlung (Psychoedukation), in deren Rahmen die Diagnose, ein individualisiertes Störungsmodell und daraus abgeleitet individualisierte Behandlungsansätze vermittelt werden. Zudem erfolgt eine explizite Einigung auf therap. Ziele. Diese können z. B. mit der Methode der Ziel-Wert Klärung nach F. H. Kanfer oder der gut individualisierbaren Methode des Goal Attainment Scaling (GAS) erfolgen.

Entgegen einem gängigen Vorurteil, dass in der VT der Therapiebeziehung keine bes. Rolle zuerkannt wird, wurde schon in frühen Studien (z. B. zur Behandlung der Zwangsstörung; Meyer, 1966) herausgestellt, dass eine vertrauensvolle und ermutigende Beziehung zu den Pat. eine notwendige, wenn auch nicht hinreichende Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie darstellt. Bereits beim Erstgespräch wird ein pos. Vertrauensverhältnis angestrebt, welches vor allem durch Umsetzung der therap. Grundvariablen nach Rogers (Kongruenz («Echtheit»), Bedingungslose positive Zuwendung («Akzeptanz»), Einfühlendes Verstehen («Empathie»); Gesprächspsychotherapie) erreicht werden soll. Die partnerschaftlich ausgerichtete Arbeitsbeziehung ist weiter durch einen möglichst gleichberechtigten und transparenten Umgang mit den Pat. gekennzeichnet. Auch die Bedeutung der sozialen Verstärkung zur Optimierung der therap. Beziehung wird häufig betont. Vor dem Hintergrund der Plananalyse ist auch Psychoedukation zu nennen, die durch Illustration der Kompetenzen des Therapeuten bzgl. Diagnostik, Störungs- und Veränderungswissen ebenfalls zu einer tragfähigen und guten therap. Beziehung beiträgt.

VT kann sowohl im Einzel-, als auch im Gruppensetting eingesetzt werden. Für versch. Störungsbilder sind verhaltenstherap. paar- (Paartherapie, Paarlife) bzw. familientherap. Behandlungsansätze (Familientherapie) entwickelt worden. Die enge Anbindung an die empir. Ps. hat sich in einer kaum mehr überschaubaren Zahl von Wirksamkeits- (efficacy) und Nützlichkeitsstudien (effectiveness) niedergeschlagen, sodass VT für sich in Anspruch nehmen kann, die am häufigsten empirisch untersuchte Psychotherapieform mit pos. Wirkungsnachweis zu sein. Dabei konnte in den Studien sowohl die Wirksamkeit auch bei komplexen Fällen, z. B. mit multipler Komorbidität, als auch die Nachhaltigkeit und Kosteneffektivität (Psychotherapie, ökonomische Aspekte) der Behandlung nachgewiesen werden.

Referenzen und vertiefende Literatur

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